病历漏封病历被判担责

    某医院急诊科在接诊患者后因住院部无床位无法将“病危”患者收治入院，遂将患者留急诊科观察2天，第三天，该患者收住院治疗后，仅5小时，抢救无效死亡。尸检结论为：患者系因主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包血液填塞死亡。经法院委托司法鉴定，鉴定机构决定终止鉴定，原因为：相关专业专家及鉴定人对双方当事人提供的鉴定材料进行了审阅，发现被鉴定人在某医院治疗，急诊科留诊的时间是2015年9月12日至2015年9月13日两天，入住该院内科的时间为9月14日6:30至11:35仅5小时，根据5小时的病历资料及患者提供的门诊资料无法对该院为患者提供的医疗服务过程中是否存在过错、以及过错的参与度进行鉴定，故予作退件处理。法院最终判决医方承担30%的责任，患方获赔18余万元。医方有效把控病历保管和封存环节，对保障医疗安全极其重要，医护人员在医疗实践中需慎重为之！    

【案情简介】

患者李某因头晕、胸闷，于2015年9月12日上午8时至某医院急诊科就诊，医方给予“病危通知”，由于住院部无床，在急诊科输液治疗后，上述症状未见明显好转，当晚留院观察。9月13日，患者继续在该院急诊科留观。9月14日在该院办理住院治疗，入院当天11:34，患者在输液过程中出现哈欠、抽搐、呼之不应，经抢救，12:36宣布临床死亡。为明确死亡原因，原告同意进行尸体解剖，同时，立即将患者病历进行封存。

尸检结果：患者系因主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包血液填塞死亡。

【维权经过】

 律师介入维权后，并将案件诉至人民法院，同时申请人民法院指定司法鉴定机构对本案被告医院提供的医疗服务是否存在过错、过错与损害后果之间因果关系及过错参与度等事项进行鉴定。另外，律师发现封存病历中未见该院急诊科留观病历。

一、司法鉴定

在司法鉴定环节，律师着重阐述了病历资料缺乏完整性这一事实。最终，司法鉴定中心作出终止鉴定决定，终止鉴定的原因为：相关专业专家及鉴定人对双方当事人提供的鉴定材料进行了审阅，发现被鉴定人在某医院治疗，急诊科留诊的时间是2015年9月12日至2015年9月13日两天，入住该院内科的时间为9月14日6:30至11:35仅5小时，根据5小时的病历资料及患者提供的门诊资料无法对该院为患者提供的医疗服务过程中是否存在过错、以及过错的参与度进行鉴定，故予作退件处理。

二、法庭审理 一审

在庭审中，原告主张：被告应对终止鉴定承担完全责任。被告医院辩称：医方不存在隐匿病历的行为，且无过失。理由是：首先，原告2015年9月15日封存了死者在该院的住院病历，并未要求封存急诊科留观病历。次日，即2015年9月16日，医方发现急诊科留观病历未封存，立即通知原告方对该部分病历进行封存，被原告方拒绝。在司法鉴定时，医方向鉴定机构提交该部分病历时，又被患方不予认可，理由是“该部分病历未封存”。由此可见，医方没有故意隐匿和拒绝向患方以及鉴定机构提供病历的行为，甚至还主动要求并配合患方封存急诊科留观病历。因此，原告认为被告存在隐匿病历的行为没有事实根据。其次，根据医疗机构病历管理规定可知，对于是否封存病历为原告的权利，被告对于原告病历封存的要求，有配合的义务，本案中原告仅要求封存内科住院病历，而没有要求封存急诊科的留观病历，这是原告对自己权利的部分放弃。正是被告在例行检查工作中发现上述情况以后，主动要求原告采取补救行为，即封存急诊科留观病历，其实质是对原告权利的保护和对双方法定权利的公正、谨慎对待，根据法律权利义务对等原则，不能把原告放弃的权利转嫁为被告应当承担的义务，这无疑扩大了被告的义务范围，有失公允。第三，在医疗损害案件中，对于整个医疗行为是否存在过错，以及过错与损害后果之间是否存在因果关系，应当由专业的鉴定机构来做出结论，而作为鉴定的材料，未封存的病历也是重要的组成部分，并且该部分病例客观存在，具有真实性、合法性、关联性，应当作为鉴定材料进行鉴定，以便鉴定机构作出客观、公正的鉴定结论，而且，被告还辩称：封存的病历资料里已经包含了门诊资料和急诊科的病历资料，没有封存的病历资料仅为CT报告和转院告知书，但是CT报告反映不出来患者的病因，因此认为病历资料是可以进行鉴定的，再次要求重新指定鉴定机构进行司法鉴定。第四，患者真正的死亡原因是主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包血液填塞死亡，医方尽到了与其诊疗水平相当的所有诊疗责任，由于医院条件有限，未能够在短期内查明该原因。综上所述，原告方的主张不能成立。

法庭认定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律，行政法规，规章，以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或销毁病历资料。病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历，门急诊病历和住院病历都是医务人员对患者诊疗过程的客观及时的记录，而按照相关规定填写并妥善保管病历，属于医疗机构及其医务人员的法定义务。本案中，由于封存病历中仅包含了患者住院病历，缺乏急诊科留观病历，导致鉴定人无法对被告医院的医疗行为是否存在过错及过错与损害之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，故可以推定被告医院对原告的诊疗服务有过错。对于被告提出：封存病历是原告的权利，被告有配合的义务。因原告方仅要求封存住院病历，而没有要求封存急诊留观病历，系原告对自己权利放弃的反驳主张，因病历封存可以由患方提出，也可以由医疗机构申请封存，且医疗机构封存病历时应客观、完整、全面，才能反映整个诊疗过程，本案中，被告封存患者病历时遗漏了急诊科的留观病历的事实，导致双方争议较大，无法进行医疗过错鉴定，故被告主观上存在一定的过错，其无过错的反驳主张不能成立，考虑患者本身的死因系主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包血液填塞死亡，根据现有的医疗水平及病因诊断，法院认为医疗行为本身有一定的风险性，故作为原告方其自身疾病的病情，应承担本案70%的责任，被告应当承担30%的赔偿责任。

法院判令：被告赔偿原告经济损失共计18万余元。

三、法庭审理 二审

被告不服一审判决，提起上诉。

二审时，双方均未提交新的证据。

二审法院认为：对于上诉人为被上诉人提供的医疗行为是否存在过错，需要通过司法鉴定予以明确。而进行司法鉴定的前提是医患双方对提供给鉴定机构的病历的真实性无异议，且病历完整。本案中，被上诉人在患者死亡后立即要求对病历进行封存，而作为上诉人的医方，应当根据诊疗规范，就其为患者提供的医疗行为形成的完整病历在医患双方都在场的情况下进行封存并妥善保管，由于医方在封存病历时遗漏了患者急诊科的留观病历，虽然在鉴定过程中医方补充提交了该部分病历，但此时患方已对该部分病历的真实性不予认可，导致鉴定机构无法提供相应的司法鉴定结果。故，二审法院最终驳回上诉，维持原判。

【律师结语】

本案中，由于医方在病历保管和封存环节的疏忽大意，导致鉴定材料缺乏完整性，司法鉴定机构决定终止鉴定。人民法院依据《侵权责任法》第五十八条之规定，推定医疗机构有过错，医方被判担责。