保险等待期内发生事故，保险公司可以拒赔

律师观点分析

律师点评分析：

一、案件事实：

2019年3月5日，原告向某保险公司投保了XXX2018终身重大疾病保险，保险于2019年3月6日零时生效，保险合同中约定了基本保险金额、保费、缴费期限等内容，投保后，原告按约支付了保费。2019年6月6日，大连大学附属新华医院病理检查报告单病理诊断为肺癌，2019年7月25日，被告向原告送达了太平XX公司理赔结果通知书，拒绝理赔（等待期未过）。但根据合同中第二部分第六条规定，等待期自本合同生效日零时起90日为等待期。从投保日（2019年3月6日）零时到确诊之日（2019年6月6日）共计92天，已经过了合同约定的等待期，所以被告应当按约赔付，故起诉人民法院，请求人民法院依法判令。

二、争议焦点：

案涉事故是否构成保险事故，保险公司是否应当予以理赔。

三、法律分析：

1.原告初次确诊时间在保险条款约定的等待期内，现被告保险公司按照已交保险费给付保险金同时终止合同，并无不当。根据保险合同中《XXX2018终身重大疾病保险条款》第六条、第七条的约定，自保险合同生效日零时起90日为等待期。保险责任：（1）如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。（2）如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院初次确诊患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病，并且初次确诊时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止。第三十三条重大疾病的种类包括恶性肿瘤等100种重大疾病。条款下方载明：“初次确诊：是指被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。”本案中，保险合同生效日为2019年3月6日零时，90日等待期即至2019年6月4日24时止。2019年5月27日至2019年6月5日，原告曲X入大连大学附属新华医院进行住院治疗，5月28日肺CT示双肺肿物，5月31日进行了胸腔镜左肺上叶楔形及下叶楔形切除术。术后诊断为左肺多发周围型腺癌。术后当日，值得注意的是，医生即在入院记录中补充诊断：（1）左肺多发周围型腺癌；（2）右肺多发小结节。可见，原告在2019年5月31日等待期内，即经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的重大疾病。由此，答辩人依据保险条款第七条保险责任第一款第二项之约定，按已交保险费给付保险金同时终止合同，并无不当。2.本案中保险公司不是拒绝理赔，而是按照保险条款第七条第一款第二项的标准依法向原告进行了理赔。综上，根据《保险法》的相关规定，原告与我公司之间成立保险合同法律关系，双方之间的权利义务关系依据保单和保险条款确定。原告初次确诊时间在保险条款约定的等待期内，因此原告的诉请没有事实和法律依据，恳请人民法院驳回原告的全部诉讼请求。

四、法院认定及判决：

投保人曲X与被告保险公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，该合同依法成立，合法有效，原告系该保险合同的被保险人，有权依据保险合同约定向被告主张给付保险金。本案双方争议的焦点在于原告罹患“恶性肿瘤”的确诊时间是否在合同约定的等待期内。原告提供的入院记录已明确记载了对于双肺肿物的确诊日期为2019年5月28日，对于左肺多发周围性腺癌的补充确诊日期为2019年5月31日，而双方约定的等待期为至2019年6月3日届满，且就住院病历中记载的原告自述病史，其于入院前三个月即已经体检发现存在双肺肿物，故本院认为，原告病情的初次确诊日期发生在等待期内，被告按已交保费给付保险金的行为符合双方合同约定，原告主张被告按基本保险金额给付保险金的诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。对于原告于庭审中提出的对于双方保险条款中第七条存在格式条款争议的主张，本院认为，该条款系双方约定的保险金给付条款，是合同主要条款，并非责任免除条款，无需向投保人特别提示，且该条款内容明确，在理解中不存在争议，原告的相关主张，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、三十一条之规定，判决如下：驳回原告曲X的诉讼请求。