意外伤害保险中的近因关系问题

律师观点分析

律师点评分析：

案件事实：

翟X等系死者刘XX的直系亲属，刘XX生前在“辽丹渔23640”号渔上工作。2018年4月9日，徐XX向东港XX公司投保了团体意外伤害保险，被保险人为刘XX，意外伤害身故保险金额为30万元，保险期限自2018年4月10日零时起至2019年4月9日二十四时止。2018年9月5日，刘XX进入“辽丹渔23640”号渔船的船舱中给海鱼加冰时出现意识障碍，随即被送往医院抢救。2018年9月5日至2019年3月7日期间，刘XX在医院进行治疗，虽经各方竭力抢救，但是刘XX不幸于2019年3月7日去世。翟X多次向东港XX公司提出申请，但一直未得到理赔。

法律分析：

一、原告翟X作为被保险人刘XX的法定继承人，是本案的适格主体，具有原告的诉讼主体资格。

本案中被保险人刘XX在船上工作因意外伤害而死亡，原告翟X作为被保险人刘XX的法定继承人，依据《保险法》第四十二条第一款第一项的规定，在保险合同未指定受益人的情况下，其作为被保险人的法定继承人有权要求被告按照保险合同的约定给付保险金。依据《保险法》第九十五条第一款第一项的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失填补原则”。因此，即便被保险人的继承人从第三人处获得赔偿后，仍可以向保险人主张保险理赔。同时根据保险条款第8.12条约定，身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。因此，原告翟X作为被保险人的法定继承人具有原告的诉讼主体资格，有权要求被告按照保险合同的约定给付保险金。

二、被保险人刘XX在船上工作因意外伤害而死亡，属于保险事故责任范围，被保险人的死亡与意外伤害之间存在因果关系，因此在被告无证据证明被保险人的死亡与意外伤害无因果关系的情况，保险人应给付身故保险金，而不能以超过了保险条款约定的“180日”的无效格式条款为由而拒赔，不承担任何法律责任，具体理由如下：

1、本案保险条款约定的保险责任范围是“自意外伤害发生之日起180日内因该意外

伤害身故”，因该时间限制条款系保险人单方提供的格式条款，且属于保险法第十

九条规定的免除了保险人依法应承担的义务，排除了被保险人或受益人依法享有的

权利的格式条款，因此该约定条款属于无效条款。同时，案涉保险人对给付身故保险金附加180日的时间限制，很可能导致被保险人在遭受意外伤害后，其亲属为获取

保险金，而致被保险人无法获得及时救治而死亡，甚至可能会出现对被保险人的二

次伤害，因该约定违背了《保险法》第四条规定的公序良俗原则，也属于无效条

款。2、保险人对该“180日的责任期限条款”未履行提示和明确说明的义务，该条

款对投保人、被保险人不发生法律效力。同时，对于无效条款即便保险人能够举证

证明其履行了明确的说明义务，该无效条款也是无效的。

律师小结：

意外身故保险责任范围存在两层限制：其一是因遭受意外伤害事故身故，这是意外身故保险金的题中之义，也是符合购买保险的普通公众的通常理解之义；其二是自事故发生之日起180日内身故，属于时间限制条款。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有同时符合遭受意外事故身故和自事故发生之日起180日内身故才属于意外身故保险责任范围，保险人才支付身故保险金，换言之，即只要存在不符合上列两情形中任何一种情形，均不属于意外身故保险责任范围，保险人均可不支付身故保险金。但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制，更应受作为特别法的保险法的规制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款的设置是投保人与保险人无法协商确定的，被告提供的格式条款规定自事故发生之日起180日内身故，才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了被告作为保险人依法应承担的赔付义务，根据保险法中采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效的规定，该时间限制条款应认定为无效条款，而非仅仅是免责条款。