律师观点分析
【案情简介】
刘女士所在的公司为员工统一投保了团体重大疾病保险。投保后不久，刘女士被确诊为右肺下叶微浸润腺癌，并进行了手术。当她向保险公司申请理赔20万元重疾险和住院津贴时，却遭到了拒绝。保险公司的理由是：刘女士在投保前一年体检时就发现了“肺部结节”，这属于“既往症”，且投保时未如实告知，因此不承担保险责任。面对保险公司的“既往症”拒赔理由，刘女士感到难以接受，她认为体检发现的结节并无症状，医生也仅是建议随诊，怎能等同于“已知疾病”？
【办案经过】
北京市炜衡（沈阳）律师事务所的邬玉琼律师和肖实习律师在仔细研究了保险条款和案情后，找到了案件的突破口。他们发现，虽然保险合同中有“既往症不赔”的约定，但对于“既往症”的定义是关键。保险公司将“肺部结节”直接认定为“既往症”，但刘女士体检发现结节时并无任何不适症状，且医学上肺结节与肺癌之间不能划等号。邬玉琼律师在法庭上指出，根据保险条款，所谓的“既往症”是指投保前“已知或应该知道”的疾病或症状。刘女士体检发现的肺结节，没有症状，也未被医生确诊为疾病，仅仅是一个需要“随诊观察”的影像学发现，不属于普通人根据生活经验就能判断的“异常症状”或“疾病”。因此，不能将其认定为“既往症”，更不能据此拒赔。
【案件结果】
沈阳市和平区人民法院经审理，采纳了邬玉琼律师的观点。法院认为，刘女士的肺结节在发现时无症状，医嘱仅为“随诊观察”，不属于普通人应知的疾病或异常症状，不应认定为合同约定的“既往症”。最终，法院判决保险公司支付刘女士重大疾病保险金20万元，并按照保险合作协议的约定，支付住院津贴1600元。刘女士的诉求得到了全部支持。
【律师观点】
“本案的胜诉，关键在于对‘既往症’这一格式条款进行了符合普通人认知和医学常理的解释。”北京市炜衡（沈阳）律师事务所的邬玉琼律师强调，“保险公司不能随意扩大‘既往症’的解释范围，将体检发现的、未经确诊的、无需治疗的‘无症状结节’也纳入其中。我们成功地论证了‘发现结节’不等于‘患有疾病’，特别是当医生都未作出明确诊断时，更不应该将此作为投保人的‘已知疾病’而拒赔。这一案例对于规范保险市场、保护投保人权益具有重要意义。沈阳推荐律师邬玉琼在保险纠纷领域，以其精准的条款解读能力和对医学常识的准确把握，为当事人争取到了应有的保障。”
