天津XX公司与某财产保险公司天津XX公司责任保险合同纠纷案-李健律师-华律网

律师观点分析

基本事实

2023年1月，某财产保险公司天津XX公司签发责任保险保险单，保险期间自2023年1月15日00:00:00起至2024年1月14日24:00:00止。

2023年5月，天津XX公司雇佣的员工王X在工作时受伤。2024年1月，滨海新区人社局作出《认定工伤决定书》，2024年2月、4月滨海新区劳动能力鉴定委员会作出《停工留薪期确认通知》和《劳动能力鉴定结论书》。2024年6月王X向法院起诉，2024年10月自贸法院作出判决，判决天津XX公司向王X支付工伤保险待遇30万元。2024年11月天津XX公司依照生效民事判决向王X支付了工伤保险待遇30万元。

天津XX公司向某财产保险公司天津XX公司申请理赔遭拒，遂于2025年4月向新区法院起诉：

1.依法判令某财产保险公司天津XX公司立即向天津XX公司支付保险赔款30万元；

2.依法判令某财产保险公司天津XX公司承担本案全部诉讼费用。

某财产保险公司天津XX公司辩称：

1.原告就其已向案外人赔付的工伤保险待遇主张责任保险赔付，不具有主体资格，依据《安全生产责任保险实施办法》第三条以及案涉保险条款第三十二条第（一）项的约定，安责险与工伤保险是并行的关系，案涉安责险的赔偿不影响王X依法请求工伤保险赔偿的权利。可见，案外人王X享有依据安责险保险合同约定进行索赔的权利，同时亦不影响其主张工伤保险待遇的权利，即原告赔付案外人工伤保险待遇与安责险赔偿本身不存在关系。

2.即使法院认定原告具有主体资格，案涉安责险的赔偿应依据保险合同约定，原告直接按照前诉劳动争议纠纷案中确认的工伤保险待遇主张安责险赔偿无法律及合同依据。原告在被告投保了安全生产责任保险，被保险人亦为原告，保障被保险人公司从业人员15人及三者损失，保险期间为2023年1月15日零时起至2024年1月14日24时止，安全生产责任每人每次赔偿限额为 700,000元，其中医疗费用每人每次赔偿限额为70,000元、从业人员死亡伤残责任每人每次赔偿限额为700,000元，每次事故附加医疗费用绝对免赔额为100元。故在查明案涉事故属于保险责任的前提下，我司仅应按照保险合同约定赔偿医疗费（扣减绝对免赔额100元）及残疾赔偿金（7,000元）。

新区法院查明

原告自2022年开始在被告处投保责任保险，2022年度保险期限届满后，原告与被告于2023年1月6日联系协商续保事宜。被告将续保方案、保险条款发送原告，询问是否需要附加24小时意外伤害责任、附加误工费赔付责任、附加突发疾病身故责任，原告未附加。后被告将修改后的续保投保单发送原告，原告予以盖章后发送被告，被告出具保险单。保险单载明，投保人、被保险人为原告，保险期间自2023年1月15日0时起至2024年1月14日24时止，从业人员数量15人，每人每次安全生产责任赔偿限额700,000元、每人每次医疗费用限额70,000元、每人每次死亡伤残责任赔偿限额700,000元。每次事故附加医疗费用绝对免赔额为100元。特别约定：本保险从业人员伤残责任仅赔付工伤鉴定伤残等级一级至十级的保险事故。本保单保障从事生产、经营等活动过程中，因发生生产安全事故，导致的从业人员人身伤亡以及对该船上的第三者造成的人身伤亡和触碰或碰撞造成的其它船舶和物体财产损失。保险条款约定，在保险期间内，被保险人在从事生产、经营等活动的过程中，因发生生产安全事故，导致从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，并按照本保险合同的约定负责赔偿：（二）人民法院判决；被保险人对从业人员应当承担的经济赔偿责任，保险人按照以下约定负责赔偿：（一）本保险与工伤保险是并行关系，对于因保险事故被保险人赔偿从业人员的死亡赔偿金或残疾赔偿金，被保险人按照本保险合同请求保险赔偿后，不影响被保险人从业人员依法请求工伤保险赔偿的权利。（三）从业人员残疾的，伤残等级依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布GB/T16180-2014）确定；保险条款约定保险人对残疾赔偿金按照以下所附《残疾赔偿比例表》中对应的每人伤残赔偿限额百分比乘以每次事故从业人员每人伤亡责任限额内进行赔偿。（四）对于被保险人从业人员的医疗费用，保险人在从业人员每人医疗费用责任限额内进行赔偿。医疗费用包括医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、康复费用、生活护理费、辅助器具费（不包括抢救相关的医疗费用）。如被保险人从业人员已经从工伤保险或者其他途径获得医疗费用的全额赔偿，则保险人对医疗费用不承担赔偿责任；如被保险人的从业人员已经从工伤保险或者其他途径获得医疗费用的部分赔偿，则保险人仅对剩余部分承担赔偿责任。本保险从业人员伤残责任仅赔付工伤鉴定伤残等级一级至十级的保险事故，具体赔付比例如下：十级伤残1%。

经查，案外人王X系原告的职工，2023年5月王X在工作时受伤。自贸法院于2024年10月作出判决书载明，王X系工伤，鉴定为伤残十级。原告作为工伤保险责任承担主体，未为王X缴纳工伤保险，应承担工伤保险待遇的支付责任。自贸法院据此判决原告向王X支付工伤保险待遇30万元。2024年11月，原告通过银行转账方式向王X转款30万元。

原告主张被告应负责赔偿原告向王X承担的全部经济赔偿责任，被告辩称认可承担医疗费、伙食补助费和住院补助费；不认可赔付停工留薪期工资，因为案涉保险续保时原告表示不要附加误工费赔付责任，所以案涉保险不包含误工费；残疾赔偿金应按照《残疾赔偿比例表》载明的残疾赔偿比例赔付，即每人伤残赔偿限额百分比（十级伤残为1%）乘以每次事故从业人员每人伤亡责任限额（700,000元），合计赔付7,000元。原告主张该残疾赔偿比例条款系免除保险人责任的条款，被告未作出提示和明确说明。

新区法院认为

原告与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，依法成立、有效，对双方当事人均具有法律约束力。保险合同载明原告系被保险人，对保险标的享有保险利益。原告作为实际用工单位，其雇员发生生产安全事故，事故发生在保险期间内，符合保险合同理赔范围，其有权作为原告向被告主张保险金。人民法院生效判决已认定应由原告承担的经济赔偿责任，被告应按照合同约定进行相应赔偿。一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金，以上三项合计金额未超过伤亡责任限额。关于残疾赔偿比例条款效力问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中的《安全生产责任保险条款》系被告预先拟定、重复使用，在订立合同时未与原告协商的格式合同文本，故其中有关残疾赔偿比例的条款系“免除保险人责任的条款”，被告应依法作出提示和说明。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，被告提交了与原告的聊天记录、投保单、投保人声明以及《安全生产责任保险条款》。本院认为，被告提交的聊天记录中未对《安全生产责任保险条款》具体内容进行沟通协商，《安全生产责任保险条款》为格式化的概括性表述，原告盖章的投保人声明中并无责任免除条款的具体内容，不能体现保险人对案涉免责条款的具体概念、内容及法律后果向投保人进行了明确的解释说明，故该责任免除条款不产生效力，被告应赔付一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金共计18万元。

一审法院判决

被告某财产保险公司天津XX公司于判决发生法律效力之日起十日内向原告天津XX公司支付保险理赔款22万元。

某财产保险公司天津XX公司上诉请求：

1.撤销一审判决，发回重审或改判某财产保险公司天津XX公司依据保险合同约定承担保险赔偿责任。

2.一审、二审诉讼费用由天津XX公司承担。

一审法院认定事实不清、适用法律错误，某财产保险公司天津XX公司对一审法院认定的安全生产责任保险是承保用人单位对工伤职工的赔偿责任有异议，对一审法院将一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金纳入安全生产责任保险赔偿范围并认定保险合同约定的残疾赔偿金比例赔付条款为免除保险人责任的条款不予认可。

一、案涉安全生产责任保险按照保险合同约定仅赔偿死亡赔偿金/残疾赔偿金、医疗费及附加险种对应的事故抢险救援费等赔偿项目，并非是代替用人单位承担工伤赔偿责任的保险。

二、一审法院认定残疾赔偿金比例赔付条款属于免除保险人责任的条款，是适用法律错误，残疾赔偿金比例赔付条款是对安全生产责任险保险责任范围和保险金赔偿标准的确定，并未免除或减轻保险人的赔偿责任，保险人无需对该条款履行提示和明确说明义务。

三、案涉保险为续保业务，投保人连续两年均在投保单上盖章确认，且某财产保险公司天津XX公司一审时亦提交证据证明续保过程中业务员发送过案涉保险所适用的保险条款，该保险条款对投保人具有法律效力案涉安全生产责任险有不同的保险方案，投保人可根据实际情况选择投保，投保的保险金额不同及是否选择附加险对应的保险费也不同，保险金额越高对应的保险费越高，投保人可通过投保更高的保险金额扩大赔偿金额，同时也需交更多的保险费。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”，故某财产保险公司天津XX公司认为案涉全部保险条款均具有法律效力。

天津XX公司辩称：

不同意某财产保险公司天津XX公司的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

第一，案涉保险为安全生产责任保险，是一种典型的责任保险，保险人也是本案某财产保险公司天津XX公司，承保的是被保险人天津XX公司在从事生产经营等活动的过程中，因发生生产安全事故导致从业人员人身伤亡，依照法律规定应由被保险人承担经济赔偿责任，所以一审判决某财产保险公司天津XX公司向天津XX公司支付三个一次性补助金并无不当，某财产保险公司天津XX公司主张案涉保险责任不包括工伤赔偿责任于法无据。

第二，一审判决认定残疾赔偿比例表属于保险法第17条第二款规定的免除保险人责任的条款，符合法律规定和审判实践精神。

第三，一审判决认定残疾赔偿比例表对天津XX公司没有法律效力，并无不当。

天津三中院认为

本案系责任保险合同纠纷，本案的争议焦点为一审法院认定的某财产保险公司天津XX公司应承担保险责任的金额是否适当。本案中，当事人签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，依法成立、有效，对双方当事人均具有法律约束力。天津XX公司作为实际用工单位，其雇员发生生产安全事故，事故发生在保险期间内，符合保险合同理赔范围，其有权向某财产保险公司天津XX公司主张保险金。生效法律文书已经认定应由天津XX公司承担的经济赔偿责任，某财产保险公司天津XX公司应按照合同约定进行相应赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，案涉《安全生产责任保险条款》系某财产保险公司天津XX公司预先拟定、重复使用，在订立合同时未与天津XX公司协商的格式合同文本，结合上述法律规定，一审法院认定其中有关残疾赔偿比例的条款系“免除保险人责任的条款”，某财产保险公司天津XX公司应依法作出提示和说明，并无不妥。同时，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，某财产保险公司天津XX公司提交的聊天记录未对《安全生产责任保险条款》具体内容进行沟通协商，《安全生产责任保险条款》为格式化的概括性表述，天津XX公司盖章的投保人声明中并无责任免除条款的具体内容，不能体现保险人对案涉免责条款的具体概念、内容及法律后果向投保人进行了明确的解释说明，故一审法院确认该责任免除条款不产生效力，并无不当。对于一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金，以上三项合计金额未超过伤亡责任限额，一审法院结合在案证据以及当事人陈述，认定某财产保险公司天津XX公司应赔偿天津XX公司相应金额，亦无不妥。

二审法院判决

驳回上诉，维持原判。