人身意外伤害保险赔偿纠纷胜诉：帮助投保人获得赔偿，驳回保险公司撤销赔偿的全部诉求

律师观点分析

上诉人 (原审被告 ): 中国某某洋财产保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市西湖区

被上诉人(原审原告): 寇某元，汉族，网约车司机，住天津市滨海新区

委托诉讼代理人: 刘永超，天津纳森律师事务所律师,

委托诉讼代理人: 李健，天津纳森律师事务所律师。

被上诉人 (原审被告 ) : 北京某某体育文化有限公司，住所地北京市朝阳区

被上诉人 原审被告 ): 上海某某物业管理有限公司天津分公司，住所地天津市滨海新区

被上诉人 (原审被告 ): 天津某某房地产开发有限公司，住所地天津市滨海新区

上诉人中国某某洋财产保险股份有限公司浙江分公司 ( 以下简称某某洋保险公司) 因与被上诉人寇某元、北京某某体育文化有限公司 (以下简称体育文化公司 ) 、上海某某物业管理有限公司天津分公司 (以下简称物业公司 )、天津某某房地产开发有限公司 (以下简称房地产公司) 群众性活动组织者责任纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院( 2021)津 0116 民初 38874 号民事判决，向本院提起上诉。本院于 2022 年11 月2日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结

某某洋保险公司上诉请求: 1.撤销一审判决，并改判某某洋保险公司不承担任何赔偿责任:2.本案上诉费用由被上诉人承担事实和理由: 一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决某某洋保险公司承担本次事故全部赔偿责任，无事实和法律依据。1.本案案由为群众性活动组织者责任纠纷，属于侵权责任纠纷项下的子案由，一审法院审理的法律关系应当为侵权人与被侵权人之间的侵权责任的法律关系。而某某洋保险公司与寇某元之间系保险人与被保险人的保险合同关系，该法律关系不同于机动车交通事故案件中应当合并审理的范畴，因此，一审法院应当仅对侵权之债作出裁判，而保险合同关系属于另一法律关系，寇某元应当另行起诉。2.某某洋保险公司与寇某元已经签署保险赔偿终结书，其承诺今后不再以任何形式向某某洋保险公司提出索赔，故寇某元提起本次诉讼系严重违背诚实信用原则的行为，一审法院支持其诉讼主张无异于鼓励违背诚信行为的存在，一审法院却错误地认为“(某某洋保险公司应当 ) 举证证明其业务人员找到原告要求其签署保险赔偿终结书时，就其所承保的各项保险限额的实际情况以及减轻保险人责任的免赔情况已经向原告，以及投保人被告体育文化公司履行了提示及明确说明义务”。寇某元签署的保险赔偿终结书系其真实的意思表示，若不存在欺诈、胁迫等其他导致无效的情形，就应当以此作为本案的认定依据。一审法院不合理地强加保险人提示说明义务，系法律适用错误。3.即使某某洋保险公司仍须对寇某元承担赔偿责任，也不应当对精神抚慰金,交通费、营养费、护理费、误工费、诉讼费承担赔偿责任，该费用均不属于保险赔偿项目。本案某某洋保险公司承保的险种为体育健康运动人身意外伤害保险,保单中的特别约定并非格式条款而是经过保险人与投保人充分协商、涉及到保单 (保险合同 ) 主要内容的非格式条款。本案中保单所载“特别约定”不是保险人制发的保险单中的固有内容，也不是保险人单方面拟定的、反复使用的保险合同文字表述，体现了投保人与保险人协商、合意的过程。相反，格式条款则是合同一方为反复使用而预先拟定，直接提供并适用，不给合同另一方修改的机会，与协商、合意完全不同。关于免除保险人责任条款的认定，最高人民法院曾于 2015年 1 月 26 日在《关于“<保险法解释二>第九条适用”问题的答复》中认为: 《保险法》第十七条分为两款: 第一款是对保险人提供的格式条款的一般说明义务，第二款是保险合同中免除保险人责任的条款的提示和明确说明义务。第二款的理解应以第一款的规定为前提，故第二款中的“免责条款”应指保险人提供的格式条款中的“免责条款”，不包括非格式条款中的“免责条款”。因为非格式条款往往是当事人双方协商的结果，根据《保险法》第十七条的立法本意，保险人对非格式条款不具有提示和明确说明义务。因此，不能单纯地看某个条款形成了免除保险人责任的后果，就认定属于免除保险人责任的条款，更要看该条款形成的过程是否存在格式条款的基本特征。否则，容易出现认定错误。也就是说，即使该条款确实免除了保险人的责任承担，但因为非格式条款系双方协商一致形成的合意，未剥夺、限制一方当事人绵结合同条款的自由，因此不能简单地认定特别约定属于免责条款。结合本案，《体育健康运动人身意外伤害保险单》特别约定中未列明对精神抚慰金、交通费、营养费、护理费、误工费、诉讼费等项目须承担赔偿责任，故某某洋保险公司不承担赔偿责任。寇某元辩称，请求驳回上诉，维持原判。体育文化公司、物业公司、房地产公司未答辩.

寇某元向一审法院起诉请求: 1.判令某某洋保险公司、体育文化公司、物业公司、房地产公司共同赔偿寇某元医疗费18251.39 元、住院伙食补助费 1200 元精神损害抚慰金 5000 元交通费 1000 元、误工费 53555.50 元、护理费 9207.50 元、营养费 4500 元、伤残赔偿金 95318 元、二次手术费治疗费用 12000元、被扶养人生活费 61790 元、司法鉴定费 3700 元，共计265522.39 元;2.诉讼费由某某洋保险公司、体育文化公司、物业公司、房地产公司承担

一审法院认定事实: 2021 年 9月 28 日，案外人某某集团的企业北京城某某泰置业有限公司 ( 以下简称置业公司 ) 作为甲方与乙方体育文化公司签订“友邻杯”社区足球赛活动策划合同，约定体育文化公司为置业公司承办“友邻杯”社区足球赛活动及相关事宜。体育文化公司应按照置业公司书面认可的活动方案开展本项活动。合同(暂定)总价款 199994.54 元。根据合同安排.足球赛当天安排 120 急救车一辆及 2名医护人员，为足球队员投保意外险及医疗保险，裁判长为中国足协裁判讲师，场上裁判为中国足协国家二级以上裁判、每场 4 名。

上述合同签订后，房地产公司通知物业公司在其管理的小区内召集业主报名参赛。寇某元报名参加了澜郡香郡队，并于 2021年 10 月 17 日到北京市顺义区的公园都会足球场 4 号场与 26 街区队进行了比赛。裁判员董萌、李乐、李建沛作为本场赛事裁判,在比赛过程中，进行至 26 分钟时,寇某元作为攻方队员背身护球对方队员位于其身后贴身逼抢。寇某元向后倚靠防守队员，由于寇某元体重比对方队员大，且技术动作失误，导致两人向后倒地，寇某元身体压到对方队员腿部后向身体左侧倾斜，此时寇某元左臂试图支撑身体，以防止翻滚，从而在支撑地面时致使左臂受伤骨折。经裁判员认定，整个过程中双方均没有犯规与不正当行为。裁判员发现受伤情况后及时停止了比赛,并叫医生携带担架进场进行紧急救治。在寇某元被抬上担架前，为避免二次受伤或加重痛苦，裁判员让工作人员找来硬纸板稳定寇某元已变形的手臂。寇某元被急救车送回天津到泰达医院处理后，转入天津港口医院住院治疗 11 天，其伤情经该医院诊断为左尺烧骨粉碎骨折寇某元治疗共支出医疗费 61806.74 元，其中包括急救车费用 350。

体育文化公司为本案足球比赛的 22 名队员投保体育健身运动人身意外伤害保险，每人的意外身故、残疾保险金额为 500000元，意外伤害住院津贴为每人每天 100 元，意外伤害和急性病医疗每人保险金额为 50000 元，意外伤害救护车费用每人保险金额为 300 元。保险期限自2021 年 10 月17 日 0时起至2021 年 10月 18 日 0 时止。保险单特别约定，本保险意外伤害和急性病医疗保障仅承担社保目录范围内的公立二级及以上医院发生的医疗费用，在责任范围内每人每次事故扣除 100 元后按照 100%比例赔付本保险意外伤害住院津贴每次事故免赔天数为 3 天，单次事故最多给付 30 天。寇某元出院后，某某洋保险公司业务人员于 2021年 11 月 20日找到明元，让寇某元签署保险赔偿终结书，其内容为“中国某某洋财产保险股份有限公司浙江分公司: 我单位(本人) 向贵公司投保的个人人身意外伤害保险 (13 版单证通用险 )AHAZK79E4C21PAAA2ZNZ 号保单于 2021 年 10 月 17 日在北京市顺义区出险，导致寇某元受伤，现我单位(本人) 同意接受贵公司最终的处理结果: 予以赔付本次意外保险金 43555.35 元，本次赔付金额人民币 43555.35 元，并声明如下: 1、本次事故就此终结.今后不再以任何形式任何理由就本次事故的损失再向贵司提出索赔;2、除上述列明保险单外，在本保险年度内，我(司)没有就同一标的向其他保险公司投保相同或类似险种，不存在重复保险的现象;特立本书为凭”

一审法院审理期间，一审法院根据寇某元申请，委托天津医科大学总医院司法医学鉴定中心鉴定，2022 年 5 月 16 日该鉴定机构出具鉴定意见: 寇某元左上肢前臂旋转功能丧失 75%以上，鉴定为十级伤残。寇某元的误工期为 180 日，护理期为 60 日，营养期为 90日。寇某元左尺亮骨中段内固定骨折术后，支持行内固定取出术，后续诊疗项目费用为 12000 元。寇某元支出鉴定费 3700元。

另查，寇某元系网约车司机，从事网约车客运。2019 年其从业收入为 46086.47 元，2020 年的从业收入为 51630.37 元。寇某元的父亲寇成宾生于 1957 年 12 月 17 日，母亲杨德兰生于 1958年 1 月21 日，二人均为农民，无收入来源，由寇某元及寇某元的哥寇光元共同扶养。寇某元的儿子寇会昕生于 2012 年 4 月6 日由寇某元与妻子共同扶养。

一审法院认为，《中华人民共和国民法典》第一千一百七十六条第一款规定“自愿参加具有一定风险的文体活动，因其他参加者的行为受到损害的，受害人不得请求其他参加者承担侵权责任;但是,其他参加者对损害的发生有故意或者重大过失的除外”,寇某元因自愿参加具有群体对抗性以及人身危险性的足球比赛活动，极易出现人身伤害的现象，寇某元在参加前应当对自己所实施的行为具有明确的认识。寇某元在本案的足球比赛中因争抢足球倒地致左臂骨折，受伤并致残，经足球赛裁决员裁判认定，寇某元与争抢足球的对方队员均无犯规及不正当行为，因此，根据自甘风险原则，对方队员对寇某元的伤害不具过失，而比赛活动的组织者体育文化公司对于足球比赛活动已经尽到了安全保障义务，因此不应承担未尽到安全保障义务的侵权责任。寇某元请求体育文化公司、房地产公司及物业公司承担赔偿责任于法无据,一审法院不予支持。

本案足球比赛活动的组织者体育文化公司为包括寇某元在内的参赛队员在某某洋保险公司投保了体育健身运动人身意外伤害保险，在保险期间寇某元受伤，保险人某某洋保险公司应当依法依合同承担保险赔偿责任,在保险限额内赔偿寇某元的合理损失关于寇某元的合理损失，一审法院认定如下: 1.医疗费。寇某元受伤后在二级及以上的医院治疗其伤害，支出包括救护车费350 元在内的医疗费 61806.74 元，一审法院予以认定。根据保险限额，医疗费限额为 50000 元，救护车费限额为 300 元。超出保险限额的医疗费、救护车费，以及法医司法鉴定机构评定的寇某元所需后续治疗费均由寇某元自行负担。某某洋保险公司应赔偿寇某元医疗费 50000 元、救护车费 300 元。2.住院津贴。寇某元在医疗住院 11 天，根据保险单特别约定扣除 3 天免赔期，某某洋保险公司应按每人每天 100 元的保险限额赔偿寇某元 800 元的住院津贴。3.误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算。寇某元从事网约车客运，其提交的 2019 年、2020 年的从业收入流水账显示，寇某元 2019 年全年收入为 46086.47 元，2020 年全年收入为51630.37 元，平均每天的收入为 133.86 元。寇某元的误工期经司法鉴定机构评定为 180日，其误工费一审法院支持 24094.80元。4. 护理费。寇某元的护理期经司法鉴定机构评定为 60 日，一审法院参照 2020年天津市居民服务业在岗职工平均工资 55245元标准支持寇某元护理费入 9081.37 元。5.营养费。寇某元请求营养费并经司法鉴定机构评定了营养期，但因某某洋保险公司并未承担相应的保险，故一审法院对寇某元的营养费请求不予支持.6.伤残赔偿金。寇某元因比赛造成骨折伤害，经司法鉴定机构评定为十级伤残，寇某元参照 2020 年天津市城镇居民人均可支配收 47659 元标准请求伤残赔偿金 95318 元于法有据，一审法院了以支持。另外，寇某元的父母至寇某元评残时均为 64 周岁，无经济来源，由寇某元及其哥哥共同扶养，一审法院参照 2020 年天津市城镇居民人均消费支出 30895元标准支持寇某元父母至80周岁的被扶养人生活费 49432 元。明元的儿子寇某元评残时为 10周岁，由寇某元夫妻二人共同扶养，一审法院参照 2020 年天津市城镇居民人均消费支出 30895 元标准支持寇某元儿子至 18周岁的被扶养人生活费 12358 元。被扶养人生活费计入伤残赔偿金，寇某元的伤残赔偿金合计 157108 元。7. 精神损害抚慰金。寇某元因参加比赛身体受伤致残，请求精神损害抚慰金 5000 元合理，一审法院予以支持。8.交通费。寇某元请求交通费 1000 元，一审法院根据本案实际情况酌情支持寇某元 300 元交通费损失。9.司法鉴定费。寇某元为鉴定其伤残等级及误工、护理等项目支出鉴定费 3700 元，该费用属于《中华人民共和国保险法》第六十四条规定的由保险人承担的费用，一审法院支持由某某洋保险公司承担。寇某元的上述合理损失中，某某洋保险公司应在医疗费限额50000 元内赔偿寇某元 50000 元，在救护车费限额 300 元内赔偿寇某元 300 元，在住院津贴限额 3000 元内赔偿寇某元 800 元，在残疾保险限额 500000 元内赔偿寇某元误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费损失 195584.17 元。再加上保险人应承担的鉴定费 3700 元，某某洋保险公司应赔偿寇某元250384.17 元，扣除其已赔偿给寇某元的 43555.45 元后，某某洋告寇某元损失 206828.72 元; 二、驳回原告寇某元的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 1628 元(原告已预交 )，由原告寇某元负担 360 元、被告中国某某洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担 1268 元。被告中国某某洋财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内直接给付原告寇某元。

二审中，当事人均未提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认本院认为，本案的争议焦点为: 某某洋保险公司在本案中是否应当承担赔偿责任。寇某元在群众性活动中受伤，其向组织者以侵权纠纷为由起诉主张权利。因体育文化公司为寇某元投保了体育健身运动人身意外伤害保险，故寇某元在本案中向承保方某某洋保险公司主张权利，某某洋保险公司在一审时亦同意一并审理，一审法院予以一并处理并无不当。该保险系体育文化公司投保，某某洋保险公司未能提交证据证明其向体育文化公司、寇某元尽到提示和明确说明义务。某某洋保险公司主张其与寇某元签署了保险赔偿终结书，但签署该协议书之时，寇某元并未做伤残鉴定，某某洋保险公司亦未举证证明其对承保的保险限额、免责条款及相关风险向寇某元进行过告知，故一审法院判令某某洋保险公司在本案中承担 206828.72 元的赔偿责任并无不当。综上所述，某某洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十六条第一款、第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下:

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费 1268 元,由上诉人中国某某洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担。

本判决为终审判决。