案例评析七：抗生素应用不规范致死案
高庆律师团队（高庆 律师）
案件简介
2016年6月，赖某因腹痛入院A医院进行治疗。经A医院初步诊断为肝胆管结石，2天后施行了“胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合术”，术后出现体温持续高热、脓毒性休克、全身炎症反应极重，导致全身多器官功能衰竭，于2016年6月10日死亡。
判决结果
一、A医院赔偿原告各项费用共计108369.48元；
律师分析
依据案例的病案资料及鉴定结果，本律师认为医院存在以下方面的过错：
1.术前准备不充分
赖某在入院时诊断为肝胆管结石，当天修正为肝胆管结石、肝硬化、胆管炎。查体及化验单显示：赖某的肝硬化虽然处于代偿期，但肝肾心肺功能等，储备能力稍差，行一、二级手术上可耐受。但，该手术为四级手术，手术时间长，创伤大。
赖某为择期手术患者，在没有纠正低蛋白血症、肝功能的情况下，直接进行手术，术前准备是不充分的，与术后发生严重的感染并发症有一定的关系。
2.术前未预防性使用有效抗生素
《实用外科学》在术前准备章节中指出：“下列情况需要应用预防性抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术……”
《外科学》关于预防性应用抗生素的方法指出：“术前0.5-2小时或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升，术中应追加一次用量”
即便医院辩解称为临时术中改变手术计划，赖某仍然符合必须术前预防性应用抗生素的条件。但，该手术实际施行时间超过了3小时，术前未预防性使用有效抗生素。
3.术中未作胆汁细菌培养及药敏试验，在术后早期未做到抗生素联合用药
赖某肝内、外胆管均有结石，尤其是肝内胆管结石梗阻明显，胆管内必有感染。手术时应常规取胆汁作细菌培养及药敏试验，获得致病的菌种及敏感的抗生素的信息，以指导治疗。
虽然，从术后第3天起就加强了抗生素的联合用药，但术后第5天才作了血培养又做了胆汁培养。可见，联合用药的针对性不足，抗菌力量不足，与后续的严重感染有一定关系。
4.未认真履行的告知义务
手术前告知赖某及家属诊断为肝胆管结石，签订的手术同意书中手术方式为“胆囊切除+肝部分切除+胆肠吻合术”。在手术过程中改变术式时，未将探查情况向家属作交代，未说明改变术式的理由，并征得患方的同意并签字，该行为侵害了患者的知情权，医院也违反了医务人员的告知义务。
总结
虽然，患者并未进行尸检，但根据病历资料可以判定因严重胆道感染发展为脓毒血症、中毒性休克，最终引起引起多器官功能衰竭死亡。
A医院在赖某的医疗行为中存在术前准备不充分；术前未预防性使用有效抗生素；术中未作胆汁细菌培养及药敏试验及未认真履行的告知义务的过错。其中术中准备不充分、术前未预防性使用有效抗生素、术中未作胆汁细菌培养及药敏试验、术后未针对性联合应用抗生素与赖某的死亡有间接因果关系。
盈科律师事务所 高庆 于北京
