四川剑阁保险合同纠纷案

案件描述

四川省剑阁县人民法院

民事判决书

(2015)剑阁民初字第2081号

原告孙某，男，生于1955年10月12日，汉族，农民。

委托代理人马飞，四川剑州律师事务所律师(特别授权)。

被告中国人民财产保险股份有限公司剑阁支公司。

负责人董某，该支公司经理。

委托代理人王某，该公司理赔部经理。

委托代理人孙俊玲，四川剑州律师事务所律师(特别授权)。

第三人蒲某，女，生于1966年1月6日，汉族，个体户。

第三人何某，男，生于1988年7月5日，汉族，农民。

原告孙某与被告中国人民财产保险股份有限公司剑阁支公司(以下简称人保剑阁公司)、第三人蒲某、何某人身保险合同纠纷一案，本院于2015年10月29日立案受 理，依法组成合议庭于2015年12月10日公开开庭进行了审理。原告孙某及其委托代理人马飞，被告人保剑阁公司的委托代理人孙俊玲，第三人蒲某、何某到庭参加了诉讼。原告孙某提出重新鉴定申请，本案又于2016年3月30日公开开庭进行了审理。原告孙某，被告人保剑阁公司的委托代理人孙俊玲、王霄，第三人蒲某到庭参加了诉讼。第三人何某经本院通知未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2013年6月，原告受雇于第三人蒲某，在对第三人何某的房屋修建过程中发生意外事故，致使原告双手被电击伤。经四川求实司法鉴定所鉴定为七级伤残 。2013年1月，第三人蒲某、何某分别在被告处购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期间为2013年1月至2014年1月。被告应当向原告支付伤残保险金2万元和医疗保险金1万元。因原告被投保了两份意外伤害保险，被告未按照约定支付6万元，故原告请求判令被告支付保险金6万元。2016年1月9日，原告孙某变更、增加诉讼请求，请求被告支付医疗费49204.55元、护理费3180元、误工费8623.30元、住院伙食补助费2650元、残疾赔偿金292572元、营养费550元、精神抚慰金8000元、交通费1104元、住宿费500元、鉴定费1260元、肌电图352元，共计367995.85元。

被告辩称：护理费、鉴定费、交通费、住宿费、营养费、误工费、住院伙食补助费、精神损害赔偿金不属于保险理赔范围;残疾赔偿金不符合保险合同理赔标准，本案原告重新鉴定的伤残等级为8级，不在2009版合同约定范围内，被告对原告的残疾赔偿金不承担保险责任;何某在发生保险事故的时候未报案，应免赔20%。医疗费应当提 供合法有效的票据，被告对于医疗费保险的赔付总额一份不超过一万元，赔付金额是在免赔额的基础上赔付80%;肌电图352元也需要合法有效的票据;

第三人蒲某述称：原告的全部诉讼请求符合法律规定，应当支持;被告认为2009版保险合同不理赔的观点不成立，如果2009版废除了，被告在2013年1月就不应该再卖此类保险，则本案应当按照国家标准来赔付。

第三人何某在第一次庭审中述称：其在被告处购买保险的事实属实。

原告为支持其诉讼主张，提供了以下证据：1、(2014)剑阁民初字第268号民事判决书原件一份，证实孙某受伤的真实性;2、肌电图发票原件一张，证实其花费320.00元;3、何某保险单原件一份，证实何某投保的事实;4、蒲某保险单原件一份，证实蒲某投保的事实;5、剑阁县中医院医疗费发票复印件一页，证实其在该医院花费12650.66元;6、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据复印件一页，证实其在该医院花费23483.68元;7、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据原件二页，证实其在该医院花费9590.56元+180元=9770.56元;8、成都乐于健康护理有限公司预收服务费清单及票据原件二页，证实其花费护理费1200.00元;9、四川西科大司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》复印件一页，证实其伤残等级为8级。

被告人保剑阁公司未提供证据。

第三人蒲某为支持其诉讼主张，提供了以下证据：《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》打印件一页，证实被告辩称的2009版保险条款不予理赔的理由不成立且不合法。

第三人何某为支持其诉讼主张，提供了以下证据：何某保单复印件一页，证实其投保的事实。

上述证据，经原、被告举证、质证，本院审核认定，对于原告提供的(2014)剑阁民初字第268号民事判决书原件、肌电图发票原件、何某保险单原件、蒲某保险单原件、成都乐于健康护理有限公司预收服务费清单及票据原件、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据原件符合证据真实性、合法性、关联性原则，本院予以采信;剑阁县中医院医疗费发票复印件、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据复印件无原件核对，本院不予采信;对于原告提供的四川西科大司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》复印件、第三人何某提供的保单复印件均有原件予以核对，本院予以采信;对于第三人蒲某提供的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》打印件内容的真实性，本院予以采信。

经审理查明：何某系四川省剑阁县江口镇场镇移民搬迁户，蒲某承包了何某的房屋建修工程。孙某与案外人贾某某系蒲某雇请的电工。2013年1月15日，何某在人保剑阁公司处购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，该保险合同约定，保险期间为2013年1月15日零时起至2014年1月14日二十四时止。2013年1月18日，蒲某在人保剑阁公司处购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期间为2013年1月18日零时起至2014年1月17日二十四时止。何某与蒲某所购买的《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险单上均约定了保障内容为两个保障项目。其中，按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款(2009)版》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为￥200000.00元;按照《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款(2009版)》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10000.00元，每次事故、门诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80%。除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。该两份保险单中对其他事项还分别作出了约定。

2013年6月24日，案外人贾某某与孙某在正在建修的何某房屋中作业时，因操作不当造成贾某某触电身亡，孙某手部被电击伤。孙某先后被送至剑阁县中医院、成都军区总医院住院治疗。2014年3月25日，四川求实司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》鉴定，孙某的致残等级为七级。在第一次庭审中，人保剑阁公司对于孙某的伤残等级提出异议。经孙某、人保剑阁公司、蒲某、何某共同协商由四川西科大司法鉴定中心重新鉴定。2015年12月30日，四川西科大司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》鉴定，孙某的伤残等级属于8级。

另查明，案外人贾某某死亡以后，人保剑阁公司、何某、蒲某等在剑阁县江口镇人民政府的组织下对于贾某某及孙某伤亡事宜进行了调解。

再查明：建筑施工人员团体意外伤害保险条款(2009)版中人身保险残疾程度分为 七个等级。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中载明“本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》(保监发(1999)237号)同时废止。”本案保险人人保剑阁公司与投保人蒲某、何某之间签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款(2009)版》在孙某发生意外伤害时已经废止，其《人身保险伤残评定标准》由七个等级变为了十个等级。孙某的伤残等级八级系由新的十级标准鉴定的结果。

上述事实，有原告、被告、第三人的当庭陈述，《司法鉴定意见书》、医疗费发票、保单等证据在卷予以证实。

本院认为：原告孙某与被告人保剑阁公司、第三人蒲某、何某均对于原告孙某受伤以及住院治疗的事实、蒲某在被告处投保的事实无异议，本院对此予以认定。本案的争议焦点为：1、原告孙某的保险金给付主体问题;2、给付保险金的项目及金额问题。

对于原告孙某的保险金给付主体问题，第三人蒲某与人保剑阁公司达成的保险合同于2013年1月15日成立并生效。第三人何某与人保剑阁公司达成的保险合同于2013年1月18日成立并生效。被告人保剑阁公司辩称因何某未及时报案，应免赔20%。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对于无法确认的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案原告孙某被电击伤的保险事故性质、原因以及损失程度可以确认，且该次保险事故发生在江口镇移民搬迁处，属于一死一伤的有影响的事件，原、被告均口头陈述参与过案外人贾某某的赔偿调解事宜。故可以认定保险人被告人保剑阁公司通过其他途径已经知晓。故其辩称的应对于何某所投保的保险合同约定的保险金免赔20%的理由不成立，本院不予支持。原告孙某作为受益人在发生意外伤害等保险事故时，被告人保剑阁公司应当按照该两份保险合同的约定向原告孙某给付保险金。

对于给付保险金的项目及金额问题，因本案诉争的两份保险合同的保障项目相同，且每份保险合同均约定了两个保障项目，故应当按照两个保障项目及金额给付保险金，即意外残疾保险金和意外医疗费用保险金。原告孙某请求支付护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费的诉讼请求本院不予支持。对于意外残疾保险金，应按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款(2009)版》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为￥200000.00元的约定理赔。虽然原告孙某是在2013年6月24日发生保险责任事故，且在2013年6月4日被告人保剑阁公司《人身保险伤残评定标准》由七级变成了十级，但是本案诉争的保险合同成立、生效时间均在2013年1月，且其达成的受益人因意外伤害造成意外身故、残疾、烧伤等后果时保险人应当给付保险金的合意自始至终均未改变。故原告孙某的伤残等级虽为人身保险伤残评定标准变更以后的8级，但被告人保剑阁公司仍应按照变更以后的标准承担保险金给付责任。被告人保剑阁公司应向原告孙某给付意外残疾保险金为200000.00元30%(八级伤残)2(两份保险)=120000.00元。对于意外医疗费用保险金，应按照《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款(2009版)》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10000.00元，每次事故、门诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80%的约定理赔。原告孙某提供的医疗费发票共计5张，其中复印件2张，原件3张。因意外医疗费用按照约定适用补偿原则，被保险人获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。故原告孙某对于其提供的复印件2张不能证实其未在医疗保险、商业保险等任何第三方获得相关的医疗费用补偿，故原告孙某的医疗费用应当按照其提供的医疗费住院发票原件所载明的金额9590.56元+180元=9770.56元及医疗费门诊发票原件金额320元认定。因诉争的保险合同约定了每次事故、门诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80%的约定理赔。原告主张的320元未超过该门诊限额，故本院对原告的该项主张予以支持;对于其住院费用9770.56元按照免赔额￥100.00元，给付比例80%的约定，本院予以支持(9770.56元-100元)80%=7736.45元。被告人保剑阁公司应当在一份保险合同中给付原告孙某的意外医疗费用补偿金额为7736.45元+320元=8056.45元。因第三人蒲某、何某共计投保了两份《建筑施工人员团体意外伤害保险》，本案认定的原告孙某医疗费用的总损失9590.56元+180元+320元=10090.56元，减去在第一份保险合同中赔付的8056.45元，还有2034.11元未赔付。故在第二份保险合同中应向原告孙某给付的意外医疗费用补偿金额为(2034.11元-100元)80%=1547.29元。综上，被告人保剑阁公司向原告孙某给付的意外医疗费用补偿金额为8056.45元+1547.29元=9603.74元。为此 ，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司剑阁支公司在本判决生效之日起三十日内向原告孙某给付意外残疾保险金120000.00元、意外医疗费用保险金9603.74元，共计129603.74元;

二、驳回原告孙某的其他诉讼请求。

本案受理费6820.00元，由原告孙某承担4418.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司剑阁支公司承担2402.00元。

如果被告未能按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省广元市中级人民法院。