某例骨科手术后肺炎医疗鉴定的陈述意见

陈述意见：

1. 手术医院在对患者全身状况未有充分了解的情况即行手术，手术过于仓促，术前准备不充分，术前检查不完善，未合理评估呼吸系统风险，术后护理不到位，造成患者发生重症肺炎、呼吸衰竭。

2. 上级医院监护病房护理不当，造成患者呼吸道痰液积聚，病情恶化，未及时进行痰培养、药敏，未根据痰培养、药敏结果合理调整抗生素，甚至3月3日、4日停用抗生素，患者的致病菌系鲍曼不动杆菌，此系院内感染性细菌，这也是医方护理不当所致。上级医院呼吸科监护病房长期未评估患者血栓风险和脑血管意外风险，在患者不具备出院条件的情况下多次建议患者出院并拔除气管插管。

3. 康复医院不具备收治患者条件，抢救不到位。

   5、医方的医疗过错与患者病情加重及最终死亡之间存在因果关系，应承担医疗损害责任。

   简要治疗经过

   患者2019年2月20日入手术医院，2019年3月14日在上级医院逝世，年49岁。

   2019年2月17日，患者受凉后咳嗽、咳大量白粘痰，在门诊输液治疗，逐渐好转，但未完全康复。2月20日13：30，患者右小腿外伤伴活动受限，于17：30入手术医院治疗，手术医院以“右胫腓骨近端骨折、脑梗塞及后遗症、心脏病、上呼吸道感染”诊断收治入院。入院十多个小时后即2月21日10：25-11：35，手术医院行“右胫骨上端骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。2月22日6：15，患者出现面色发紫、呼之不应，骨科请麻醉科、呼吸内科会诊，6：40行气管插管，抽吸大量浓痰，呼吸内科会诊考虑肺部感染、呼吸衰竭伴休克，后转入icu，家属10时许要求转入上级医院。

   2月22日12：43，患者入上级医院急诊科抢救室，患者神智昏迷，被动体位，诊断呼吸衰竭，脑梗塞后遗症，胫腓骨骨折，予呼吸机辅助呼吸，心电监护，泰能抗感染等治疗。2月23日，患者神志清，右下肢切口见少许渗血，继续前日治疗，并请骨科会诊，留置胃管，胃肠减压，肠内营养。2月24日，患者逐渐好转，抗感染药物改为头孢扶辛钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠，肝素钠抗凝。2月25日，行脱机训练，甲强龙注射。2月26日，继续前述治疗，为避免血栓，查下肢血管超声，肺动脉CTA。2月28日下午2点，拔除气管插管。3月1日，气管插管接呼吸机辅助呼吸中，神志清，无发热，血氧100%。

   3月2日16：45，转入呼吸科监护病房，初步诊断，右下肺重症肺炎，脑梗死后遗症，右胫腓骨骨折切开复位内固定术，心律失常，心脏起搏器植入术后，计划完善血常规，肝肾功及电解质，凝血功能，二便常规，肿瘤标记物等检查，暂予多脂磷脂酰胆碱护肝，七叶皂苷钠改善循环，果糖等补充能量，预防深静脉血栓，预计彻底治愈疾病，缓解病程进程，减轻病人痛苦，消除可能发生的严重隐患。3月3日、4日未行抗感染治疗。3月3日，患者发热，白细胞12.31，予尿细菌培养、痰培养。3月4日，患者血氧分压58.2mmHg，嘱持续低流量吸氧。3月5日，患者肢体活动受限加重，关节活动受限，不排除新发脑梗可能，拟请神经科会诊，予头孢哌酮舒巴坦抗感染。3月6日3：46，患者二氧化碳分压61.7，氧分压43.3，胸闷气急明显，呼吸音粗，两肺可闻及明显湿罗音及哮鸣音，予呋塞米、甲强龙，肺泡灌洗液送细菌、真菌培养及药敏，支气管镜检查腔内见大量黄色粘稠分泌物，下午神经内科会诊建议予以阿托伐他汀口服，病情允许时完善颅内血管评估，脑血管科会诊。3月7日，患者米达唑仑镇静状态，继续此前治疗，并行支气管镜检查，腔内见大量黄色粘稠分泌物。3月8日11：25拔除气管插管。3月9日细菌培养结果出来，为鲍曼不动杆菌，药敏结果出现，其中头孢哌酮舒巴坦11mm，患者拔除气管插管后，有痰堵塞气管，氧饱和度低至60%，吸痰、调高氧流量、胃肠减压等处理后有所好转。3月10日，患者痰多、不易咳出、气急，治疗同前。3月11日，因为上级医院医生及护士护工多次建议，患者出院，当天患者痰多、不易咳出、气急，病情平稳，一般情况差，精神差，胃管有反流。出院诊断，右下肺重症肺炎、抗磷脂综合症、脑梗死后遗症、右胫腓骨骨折切开复位内固定术后、心律失常、心脏起搏器植入术后。

   3月11日17时，患者入康复医院，收治在骨科ICU病区，入院记录出生地、居住地记载为闵行区，记载的日期为3月10日，予骨科护理，完善血常规、双下肢彩超等检查，给予抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、抗感染等治疗。3月12日7：50，患者大便后突发意识不清，血氧降至14，紧急翻身叩背，吸出大量白色粘痰，病情未改善，8：00气管插管，稍有改善，8：15呼吸心跳停止，抢救至9：00病情稳定，患者昏迷、瞳孔散大、对光消失，3月12日检查显示凝血酶原、纤维蛋白原、D二聚体等偏高，电解质等内环境紊乱，22：10动脉血气显示氧分压偏低，PH较高。3月13日9：00白细胞36.69，B型钠尿肽18400，停用头孢哌酮舒巴坦，使用美罗培南抗感染，并建议患者转上级医院诊治。

   3月13日中午，患者随救护车送至新华医院上级医院。

   再入上级医院急诊抢救室，医生还是原来那位医生，医生对患者印象很深，看到这个结果也特别惊讶、不理解，予心电监护、呼吸机辅助呼吸、胃肠减压、血常规、凝血、心肌损伤和心衰标记物、泰能、左氧氟沙星氯化钠、米力农等处理。3月14日，患者昏迷、呼之不应，各种处理后逝世。

   医疗损害分析

   一、手术医院手术时间选择不当，手术过于仓促，术前准备不充分，术前检查不完善，对患者全身状况未有充分的了解，未请多科室会诊、评估患者的状况，甚至术前对患者放置过心脏起搏器的情况都不了解，初步诊断关于心脏问题只是心脏病。

   2019年2月17日，患者受凉后咳嗽、咳大量白粘痰，在门诊输液治疗，逐渐好转，但未完全康复。医方未对此进一步评估判断，未请呼吸科会诊，术后也是因为肺部感染发生了病情恶化，此时才想起请呼吸科会诊。患者2月17日上呼吸道感染即发生咳大量白粘痰的问题，术后医方护理不当，未注重呼吸道清理，导致大量脓痰堵塞呼吸道，发生呼吸衰竭、休克。

   手术本身是对患者的巨大创收，如果医方术前合理评估，对呼吸道问题充分重视、进行完善处理，延迟一两天手术，并在术后重视呼吸道护理，很可能不会发生重症肺炎的不良后果。

   二、上级医院急诊科抢救室在2月22日至3月2日期间的处理问题不大，患者逐步好转，但在此期间未进行细菌培养、未做药敏试验，仅凭经验使用抗生素，存在一定的风险。病历记载2月28日下午2点拔除气管插管，但在3月1日、3月2日病历显示气管插管接呼吸机辅助通气中，这是记载方面的不严谨还是2月28日拔除气管插管过于仓促，后来又进行了气管插管？

   三、3月2日下午患者转入上级医院呼吸科监护病房，之后医方诊治过程中的种种问题导致了患者不幸的后果。

   医方护理严重不当，在抢救室时，家属时刻照顾患者，扶患者坐起来咳痰，给患者叩背，但到监护病房之后，家属无法进入，护工每两小时才给患者翻身一次，从未将患者扶着坐起来，患者重症肺炎，一直有大量脓痰，医方每次支气管镜检查中均见大量黄色浓稠分泌物，医方这种护理方式导致患者大量痰液积聚在呼吸道中，使得重症肺炎的问题无法得到解决，而且不断恶化。

   3月3日、3月4日，医方停用抗生素，此时患者完全不具备停用抗生素的条件，医方治疗严重不当，这时停用抗生素很有可能导致患者体内的细菌数量和种类发生非常严重的变化和增长，导致病情的加重和后续治疗的困难。3月5日起，医方用头孢哌酮舒巴坦抗感染，未使用急诊科抢救室所用的头孢扶辛钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠。根据病历记载，3月4日，医方进行了痰细菌培养药敏，3月6日，医方进行肺泡灌洗液细菌培养药敏，但迟至3月9日细菌培养和药敏结果才出现，所感染的细菌为鲍曼不动杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药，但医方未调整抗生素。鲍曼不动杆菌为院内感染性细菌，具体到本例中，其对左氧氟沙星耐药、对头孢类抗生素耐药，结合抢救室使用左氧氟沙星、头孢扶辛患者病情好转，因此这里所感染的鲍曼不动杆菌应是在上级医院所得。患者在上级医院感染了鲍曼不动杆菌，使用头孢哌酮舒巴坦无效，医方细菌培养不及时，较晚出来结果明确细菌种类及对头孢哌酮舒巴坦无效但仍未调整抗生素，医方的问题无法忽视，对患者最终的不幸结果起到了重大的作用。

   2月26日，为避免血栓，医方查下肢血管超声，肺动脉CTA。但从3月2日，患者转入呼吸科后，医方再未检查过相关问题。3月5日，患者肢体活动受限加重，关节活动受限，医方认为不排除新发脑梗可能，3月6日神经科会诊时建议完善颅内血管评估，脑血管科会诊，但医方并未做这件事，而是任由病情发展，根据康复医院病程记录记载，患者3月12日7点50大便后突发意识不清，所以患者最终不幸的结果不排除是脑梗或者其他的血栓类疾病。如果医方在这一方面能够完善相关检查，处理相应问题，也许不会发生不幸的后果。

   自3月8日起，呼吸科医生多次提起让患者转院，对家属说患者已经好转，可以去下级医院康复修养。3月8日医方拔除气管插管，其实此时不具备拔除的条件，医方可能是为了向家属显示患者好转。家属后来几次去探视，护士护工也都问什么时候转院，而且他们都说患者好转了，可以转院。家属不够专业，难以判断具体情况，而且这段时间只是每天去探视，也就相信了医方的说法。所以才在3月11日下午3时许转院，当天出院时特别匆忙，医方未予任何交代、未要求签署出院文书，第二天医生打电话给家属让回去签署。出院的时候盐水还没吊完，医方让家属带走去下家医院输，但是下家医院说不能输外院的，到康复医院那里四点多药房又下班了配不到药，当天就没输液，这也是病情迅速恶化的一个原因。事后再去反思这个事的时候，感觉被深深的欺骗，非常气愤。患者从未主动要求出院，是在医方多次反复建议下作出的选择，医方在患者不具备出院条件的情况下作出这种要求并允许患者出院，完全是不负责任，毫无医德。事实上，患者在不了解法律规定之时，向法院起诉提出的唯一诉求是医院把聂小蒙医生开除。

   四、康复医院不具备收治患者的条件，从康复医院官网上可知医院专注于创伤神经康复、脑卒中康复、骨关节康复、儿童康复、老年病康复、心理康复，对于患者的呼吸系统疾病是不具备专业处理能力的。而且康复医院由骨科收治患者，骨科在处理重症肺炎方面是欠缺专业能力的，尤其呼吸道护理方面做的很不到位，患者十余个小时后即发生意识不清，血氧降至14，后紧急翻身叩背，吸出大量白色粘痰，病情仍未改善，之后气管插管、多次胸外心脏按压，患者稳定，但期间发生过5分钟的大脑缺氧，造成了不可逆的损害。当然，患者突发意识不清也不能排除是脑血管方面问题，这与上级医院治疗过程中忽视相关问题有关。

   手术医院在对患者全身状况未有充分了解的情况即行手术，手术过于仓促，术前准备不充分，术前检查不完善，术后护理不到位，造成患者发生重症肺炎、呼吸衰竭。上级医院监护病房护理不当，造成患者呼吸道痰液积聚，病情恶化，未及时进行痰培养药敏，未根据痰培养药敏结果合理调整抗生素，甚至3月3日、4日停用抗生素，患者的致病菌系鲍曼不动杆菌，此系院内感染性细菌，这也是医方护理不当所致。上级医院长期未评估患者血栓风险和脑血管意外风险，在患者不具备出院条件的情况下多次建议患者出院并拔除气管插管。康复医院不具备收治患者条件，抢救不到位。