某例椎管狭窄医疗鉴定的陈述意见

陈述意见：

1、第一次入院时患者胸5-7椎管狭窄、脊髓受压，医方第一次手术是T10-T12椎管狭窄、后路减压内固定术，手术方案不合理，未能解决问题。

2、第二次手术是针对第一次不合理的手术的补救措施，但因第一次手术方案不合理导致的脊髓损伤已客观存在、通过手术无法恢复功能，且第二次手术操作不当，发生了内固定螺钉松弛脱落的问题，而且又长期未发现，脊髓损伤问题加重。

3、在患者和家属的多次要求下，医方1月11日才复查MRI，发现第二次手术内固定松动，虽于1月14日再次进行手术，但此时脊髓损伤、神经损害已无法挽回。第三次手术后，医方未做CT、MRI等检查以明确手术效果，但患者双下肢瘫痪、无任何感觉，大小便失禁等问题未有任何好转，未来如何只有天知道。

4.第三次手术后，医方要求患者严格卧床，患者下半身感觉已丧失，再加上医方护理不当，患者发生褥疮，之后医方治疗不积极，患者褥疮问题至今未解决。

5、医方的医疗过错与患者截瘫、大小便失禁、完全丧失独立生活能力、需长期护理和康复治疗之间存在因果关系，应承担完全的医疗损害责任。

简要治疗经过

患者某某，女性，1951年9月11日出生，2021年9月7日至涉案医院住院治疗。

患者因下胸腹部束带感、小便不畅入院，无下肢麻木、体力无下降、大便正常。入院时检查发现，脊柱轻度前曲，棘突压痛(-)，叩痛(-)，两侧软组织轻压痛，双下肢直腿拾高试验(-)，生理反射存在，病理反射未引出。患者整体症状非常轻微。

9月8日放射诊断显示，1.胸椎退行性变，2.胸5-7椎体水平后纵韧带钙化伴椎管局限性狭窄，脊髓受压，3.胸5-6、胸6-7、胸7-8间盘椎间盘突出、变性，4.胸6-8椎体轻度楔形变，5.胸10-11椎间盘水平黄韧带增厚。

9月9日，医方在全麻下行T10-T12椎管狭窄、后路减压内固定术。手术以T11为中心作后正中切口长8㎝，定位T10-T12椎弓根，以椎板拉勾牵开脊肌，显露充分。以枪状咬骨钳咬除T10-T12椎板，咬除黄韧带，扩大根管，予以充分减压，暴露硬膜。左右两个各安置固定棒一枚，透视见固定牢固。

9月28日患者出院，出院小结处记载治愈。

出院后患者症状加重，出现双下肢麻木、乏力、感觉障碍，11月23日至医院行进一步治疗，患者本次入院时右骼腰肌肌力I级,右股内收肌I级,右下肢股四头肌肌力I级、拇背伸肌力I级。左侧骼腰肌、股内收肌肌力II级，左下肢股四头肌肌力II级、拇背伸肌力II级，剑突下2指水平面以下感觉减弱，双侧膝反射消失，双侧跟腿反射未引出，hoffman(+-),babinski征(+),oppenheim征 (+)。初步诊断:1.胸椎间盘突出症 (T6-7)，2.胸椎椎管狭窄症:3.胸椎后纵韧带骨化症;4.脊髓损伤双下肢不全瘫;5.弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)；6.颈椎术后;7.胸椎术后;8.糖尿病;9.高血压。

11月26日，医方在全麻下行胸椎后路减压融合内固定术。以T6-7为中心作后正中切口长8㎝，定位T6-7椎弓根。以枪状咬骨钳咬除T6-7椎板，咬除黄韧带，向外侧咬除部分肋横突关节，扩大根管，切除突出椎间盘，予以充分减压，暴露硬膜。同样方法处理T6-7左侧椎间盘，探及左侧椎间盘突出钙化，脊髓腹侧压迫明显，周围粘连明显，予以充分减压。逐级撑开器撑开T6-7间隙，刮刀刮除终板软骨，注入碎骨，置入子弹头型融合器1枚。

11月27日，患者左下肢肌力较前明显好转，左下肢股四头肌肌力IV级、拇背伸肌力IV级。

12月4日，病程记录患者未诉明显不适，其实患者有疼痛，当天给患者使用帕瑞昔布钠40mg。

12月9日，医方给患者使用帕瑞昔布钠。

12月19日，病程记录患者左下肢肌力好转。

12月21日，病程记录左下肢肌力减退，踝背伸、拇背伸肌力0级。

12月23日，给患者使用帕瑞昔布钠、巴氯芬片、依托考昔。

12月24日，病程记录左下肢肌力减退，踝背伸、拇背伸肌力0级，感觉明显减弱。

12月27日，给患者使用芬太尼透皮贴剂。

12月31日，给患者使用芬太尼透皮贴剂。

2022年1月1日，给患者使用吗啡针。

1月7日，给患者使用芬太尼透皮贴剂。

1月8日、9日，给患者使用吗啡针。

1月10日全院会诊，建议完善CT检查，麻醉科建议维持日前芬太尼透皮贴治疗，镇痛泵使用可致成瘾性。

1月11日，复查CT、MRI等相关检查（在患者要求下直接复查MRI）。因术后长期疼痛，请外院疼痛科专家教授会诊，会诊意见如下:口服奥斯康定20mg，bid; 普瑞巴林75mg，bid; 度洛西丁20mg，bid，随访。MRI检查见，胸6-7椎体内固定中，胸6-7椎体楔形变，明确第二次手术胸6-7内固定松动，神经刺激。

1月14日，医方在全麻下行胸椎后路减压内固定术。以T3-12为中心作后正中切口长25㎝，定位T3-5椎弓根，用开口器于T3-5、T8-9左右椎根分别攻入，探及T6左侧螺钉及T7双侧内固定螺钉松弛，取出松弛螺钉、周定棒。取出T10-12原左右两侧固定棒，沿T3-12左右两侧各安置预弯弧度固定棒两根，透视见固定牢固。

术后，患者双下肢瘫痪问题未能解决，医方未再次做CT、MRI检查以评估第三次手术效果，医方担心再次发生内固定松动的问题嘱患者严格卧床，1月17日，患者发生褥疮，至今还存在褥疮。

之后患者情况再未好转，现双下肢瘫痪、无任何感觉，大小便失禁，褥疮长期存在。

医疗损害分析

一、第一次入院时患者胸5-7椎管狭窄、脊髓受压，第一次手术是T10-T12椎管狭窄、后路减压内固定术，手术方案不合理、未能解决患者的问题。

患者因下胸腹部束带感、小便不畅于2021年9月7日入院，9月8日放射诊断显示胸5-7椎体水平后纵韧带钙化伴椎管局限性狭窄，脊髓受压，胸5-6、胸6-7、胸7-8椎间盘突出、变性，胸6-8椎体轻度楔形变，胸10-11椎间盘水平黄韧带增厚。患者主要问题是胸5-8椎体水平的椎管狭窄、脊髓受压等问题，而医方9月9日手术为T10-T12椎管狭窄、后路减压内固定术，手术目的是解决胸10-12的问题。胸10-12的手术解决不了胸5-8的问题，手术方案与术前MRI检查出的问题点完全不符，手术方案不合理，完全不可能解决问题。

术前检查已发现胸5-7椎体水平后纵韧带钙化伴椎管局限性狭窄，脊髓受压，第一次手术没有解决这个问题，会导致胸5-7脊髓受压的问题加重，出院后症状加重有可能就是这个原因，当然也不排除是第一次手术本身操作造成的，第一次手术也许还伤害到了胸10-11节段的脊髓。

第一次出院时出院小结记载治愈，这是治愈吗？胸5-7椎管狭窄、脊髓受压完全没得到处理，这也算治愈？美国特鲁多医生的墓志铭，“有时治愈,常常帮助,总是安慰。”按本案医生的标准，这都算治愈，那就可以把特鲁多医生的墓志铭改成“有时治愈，常常治愈，总是治愈。”

二、第二次手术是针对第一次不合理的手术的补救措施，但因第一次手术方案不合理导致的脊髓损伤已客观存在、通过手术无法恢复脊髓功能，且第二次手术操作不当，发生了内固定螺钉松弛的问题，又长期未发现，脊髓损伤问题加重。

患者第一次出院后症状加重，出现双下肢麻木、乏力、感觉障碍，说明出现了脊髓损伤的问题。后续虽然进行了手术治疗，但手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。11月26日行胸椎后路减压融合内固定术。以T6-7为中心作后正中切口长8㎝，定位T6-7椎弓根。本次手术后短期内患者症状有所好转，但12月4日患者出现疼痛，使用帕瑞昔布钠，之后长期使用止痛药（甚至包括治疗恶性癌痛的吗啡），但医方病程记录一直记载患者无不适主诉，这让人很困惑，严重疼痛与无不适主诉完全不一样啊，病程记录中有多少内容是真的呢？

12月4日起患者长期疼痛，12月21日患者左下肢肌力减退，踝背伸、拇背伸肌力0级，之后肌力再未恢复，这是非常明显的脊髓损伤的表现。12月27日起，甚至给患者使用芬太尼透皮贴剂、吗啡针等治疗癌痛的药物止痛，但医方长期未进行CT、MRI检查以评估第二次手术情况，导致脊髓损伤的问题始终未得到解决、不断加重。

三、在患者和家属的多次要求下，医方1月11日才复查MRI，发现第二次手术内固定松动，虽于1月14日再次进行手术，但此时脊髓损伤、神经损害已无法挽回。第三次手术后，医方未做CT、MRI等检查以明确手术效果，但患者双下肢瘫痪、无任何感觉，大小便失禁等问题未有任何好转，未来如何只有天知道。

第二次手术后，患者症状短期好转后很快出现长期疼痛、肌力减退、感觉障碍等问题，这是很明显的脊髓损伤的症状，但医方长期忽视该问题，直到1月10日即第二次手术后一个半月才进行全院会诊，这时才有医生提出复查CT、MRI，怎么这时候才想到这个问题，此时患者已经疼痛一个多月了，疼痛已经达到了癌痛的程度，这是医学上的最严重级别即10级疼痛，这种疼痛是让人忍受不了的，难以想象患者怎么度过这一个多月的折磨的。

1月11日，复查CT、MRI等相关检查（在患者要求下直接复查MRI）。MRI检查见，胸6-7椎体内固定中，胸6-7椎体楔形变，明确第二次手术失败，胸6-7内固定松动，脊髓损伤，神经刺激。医方三次手术使用的器械均是某医疗器械有限公司提供，所以第二次手术螺钉松弛的问题只能是医方手术本身问题所致。

1月14日，医方在全麻下行胸椎后路减压内固定术，切口25㎝，术中发现T6左侧螺钉及T7双侧内固定螺钉松弛，说明手术彻底失败，手术取出T10-12原左右两侧固定棒，沿T3-12左右两侧各安置预弯弧度固定棒两根，让人无法判断第一次手术即T10-T12椎管狭窄、后路减压内固定术是否也失败。

第三次手术后，医方未做CT、MRI等检查以明确手术效果，但患者双下肢瘫痪、无任何感觉，大小便失禁等问题未有任何好转，未来如何只有天知道。

四、第三次手术后，医方要求患者严格卧床，患者下半身感觉已丧失，再加上医方护理不当，患者发生褥疮，之后医方治疗不积极，患者褥疮问题至今未解决。

第三次手术后，医方认为第二次手术失败可能是患者术后活动所致，故要求患者严格卧床。其实第二次手术后患者也一直卧床，她的情况是没办法下地活动的，只是遵医嘱翻身叩背，螺钉脱落完全是手术本身的问题，但医方觉得是翻身叩背等导致的，故要求严格卧床。

患者相应部位感觉丧失一直卧床，医方护理不当，发生了褥疮，感觉不到后腰背部褥疮，现在褥疮深达6-7㎝，换药时也无感觉，现在距离褥疮已一年半时间，仍然未康复。而且第三次手术后，医方治疗不积极，尤其本案起诉后，医生再也不管患者了，涉案医生甚至拉黑了患者的微信，拒绝跟患者沟通，让人感觉太孩子气了，真的很幼稚，只有护士每日给患者褥疮换药。

患者1951年9月11日出生，2021年9月7日入院，在自己70岁之际入院本想解决腰腹部束带感的问题，让自己的晚年生活能更加舒服，其实这个症状已经有一段时间了，第一次住院那个时间点对日常生活影响不大，患者万没想到之后落入这样的陷阱，患者甚至因此一直自责以及责备家属。

从2021年9月9日到2022年1月14日，短短4个月5天的时间，患者这个70岁的老人接受全麻下三次三四级大手术，就算一个身强体壮的年轻人也是吃不消的。

患者第一次入院时胸5-7椎管狭窄、脊髓受压，医方手术是胸10-12减压，出院后发生脊髓损伤，再次入院医方行胸椎6-7减压，这是第一次入院时即发现的问题，为什么要拖到出现脊髓损伤才进行手术？第二次手术失败、螺钉松弛脱落，医方又长期未能发现，第三次手术后患者双下肢瘫痪、无任何感觉，大小便失禁等问题未有任何好转，又发生了褥疮且长期未治愈，而且医方也未摄片以评估第三次手术效果，现在早已到了应予复查的时间点了。

患者第一次入院时，还未发生脊髓损伤的问题，医方可以通过手术解决椎管狭窄、脊髓受压，患者可以达到完全治愈,不会对患者造成任何影响。然而正是医方诊疗过程中的种种过错，导致患者双下肢瘫痪、大小便失禁、发生褥疮,从一个正常人变成了一个残疾人，使患者完全丧失独立生活能力且需长期护理和康复治疗，给患者生理和心理造成极大伤害，给患者晚年生活带来了巨大不变，给患者的丈夫、孩子带来了极大的痛苦。