肺癌晚期食管肿物术后感染死亡医方三成责任

案情简介：

患者67岁，农村户籍，自2016年起随儿子长期在上海生活。17年患肺癌，发现时已无手术条件，一代靶向药耐药后，已更换化疗药，本次入院前有多处转移，肺癌已至晚期。18年下半年因吞咽困难、异物感至上海两家三甲医院诊治，胃镜、上消化道钡餐、超声内镜等示食管中下段狭窄、周围占位性病变，但该两个医院称无手术条件，建议去其他医院诊治。后辗转至上海A医院，系著名三甲医院，消化科内镜室某专家认为可以收治手术，但因A医院短期无床位，让其到下级B医院诊治，B医院是二级医院，与A医院是医联体单位，仍由该专家进行手术。19年3月2日，患者入院，B医院完善相关检查后，于3月7日晚行食管扩张、黏膜下隧道食管病损切除术，术中见肿块边界不清，考虑恶性病变不能排除，做大块活检，未切除肿块。术后患者22点回病房，仅一小时即发生高热、寒战，伴气促，考虑肺部感染。3月9日气促加重，气管插管后转ICU继续治疗。3月15日痰培养为鲍曼氏不动杆菌阳性，抗生素调整为替加环素+舒普深联合抗感染，之后患者病情加重，于3月19日死亡。死亡诊断：重症肺炎，急性呼吸衰竭，食管肿物，支气管或肺部恶性肿瘤。

案件主体问题：

原告方面。本案发生在民法典适用之前，适用侵权责任法及相关法律规定。案件中患者死亡，由其近亲属作为原告，实践中通常要求第一顺位继承人作为原告，而且法院要求全部的第一顺位继承人均作为原告，对于部分继承人起诉的，法院应当追加其他继承人作为原告，当然如果继承人经法院释明仍明确放弃诉讼权利的，可不列为原告。本案中患者父母已先于患者死亡，原告为患者的配偶和两个儿子。

被告方面。医疗案件中患方可能对具体的医务人员很有意见，尤其一些态度不佳的医务人员，有些患方会提出将医务人员列为共同被告。然而，医务人员对患者实施诊疗行为属于履行职务行为，对患者造成损害，构成侵权责任的，应当由所属医疗机构对患者承担赔偿责任。本案中患者在B医院治疗，做手术的专家来自A医院，那么A医院是否需要列为共同被告呢？其实是不用的。医师多点执业是医改的一项特点，发生的医疗纠纷由其正在执业的医疗机构承担。另外，例如会诊也是由接受会诊的医疗机构承担责任。

医疗行为是否存在过错的争议：

患方认为：1.手术时机选择不当，手术前几日患者发生肺部感染且逐步加重，医方应及时控制肺部感染，合理评估手术风险，调整手术时机，请呼吸科会诊，但医方径直手术，明显不当。且除了手术，本案也有其他的治疗方式可供选择，医方未予考虑。

2.肺部感染治疗不合理、处置不全面，未及时做肺炎病原体培养、肺部影像学、血气分析等检查，未及时请呼吸科会诊，未能判断出疾病的危重性。

3.患者肺炎为院内感染性肺炎，这与医方院感管理制度不完善等有关。手术前后患者表现差异巨大，术前仅左肺炎症，术后两肺广泛炎症，术前体温一直在37℃以下，术后长期高热，术前术后精神状况差距也很大。综合应是院内获得性感染。

医方认为：1.患者术前有明显吞咽困难，术前胸部CT检查及食管造影均显示食管肿物已造成食管狭窄，影响进食，有手术指征。术前检查未见手术禁忌症，手术时机选择没有问题。

2.患者手术后出现气急，但无咳嗽、咳痰，无法进行痰培养，后来做了气管插管才能取痰进行痰培养，不存在滞后。

3.患者为肺癌多发转移并食管肿物，为晚期肿瘤，基础状况差，术前进行了告知，患者要求手术。

本案历时两年多，经过了两次医疗鉴定，对家属是巨大的煎熬。区医学会鉴定认为构成轻微责任。专家组分析认为：医方进行内镜治疗有临床指征，医方手术时机选择恰当，术后抗感染正确。但医方存在一定的过失，医方对重症肺炎的处置不全面，医方未及时做血培养、胸片、血气等辅助检查全面评估患者病情，存在一定的不足，对肺炎后续治疗未提供科学帮助。这种过错与患者死亡存在一定的因果关系。但患者系晚期肺癌伴多发转移，基础疾病多，免疫力低下，故医方承担轻微责任。

收到区医学会鉴定意见后，患方不服，再次申请市医学会鉴定，市医学会鉴定认为构成次要责任。市医学会认为除了肺部感染处置欠缺之外，医方还存在手术方案选择欠妥的问题。对于食管肿物伴食管狭窄的病人，解决食管狭窄的方案有狭窄扩张、支架置入、肿物切除、隧道术、外科手术。基于本例患者有肺部恶性肿瘤，综合评估全身状况宜权衡利弊采取最有利于病人的方案（如狭窄扩张、支架置入），医方选择隧道内镜活检术欠妥。医方的两点欠缺在一定程度上影响了患者的生存期，为患者死亡结果中的次要原因。

赔偿项目：

最终法院采纳了市医学会的意见，认定医方构成次要责任，按30%的比例对患方承担赔偿责任。

根据《上海市高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施意见》的规定，2020年1月1日之日起发生的侵权行为引发的人身损害赔偿纠纷案件城乡统一赔偿标准。本案发生在2019年，仍适用《《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，本案患者虽是农村户籍，但因长期随儿子在城市生活，且居住地居委会出具相应证明，故最终法院按城镇标准计算赔偿金额。患者67岁，死亡赔偿金标准为13乘以上一年度城镇居民人均可支配收入。丧葬费为上一年度职工月平均工资的6倍。医疗费为扣除医保结算的剩余部分。因为一个家属在外地，支持了一次往返上海探视的费用。还有金额不高的住院伙食补助、营养费、护理费。另外，支持了精神损害赔偿5万元，也支持了1万元律师费。前述费用按医方承担30%的标准计算，总额34万余元。鉴定费7000元均由医方承担。