脊髓海绵状血管瘤医疗鉴定的陈述意见

陈述意见：

1、术前检查不完善，术前准备不充分。未进行脊髓MRI检查，无法判断椎管占位的位置,形状,大小,有无出血等问题，因此手术不可能正确。

2、手术记录不全面，手术方案不合理。根据手术记录和相关情况对比，我们怀疑手术根本没有找到病变组织。

3、术后未进行检查以评估手术效果、判断手术质量。术后未做病理检查、未做MRI检查，无法判断所谓“切除组织”的性质，无法评估手术效果，无法及时发现手术失败、及时补救，也不排除医方恶意隐瞒手术失败。

4、术后患者病情加重后复诊，医方未进行进一步检查、直接拒绝收治。这已经不是没有医德的问题，这是没有人性的问题。

5、医方的医疗过错与患者截瘫、大小便失禁及第二次手术、完全丧失劳动能力、需长期护理和康复治疗之间存在因果关系，应承担完全的医疗损害责任。

简要治疗经过

患者某某，女性，1975年2月12日出生，2019年2月12日至涉案医院住院，本以为是一次新生，没想到是一场灾难。

2018年1月开始，患者出现双下肢发麻,期间病情有所反复,偶尔步态不稳,伴大小便乏力。2019年1月，患者多次到当地医院诊治，2月1日增强磁共振检查示“T8椎体层面髓内占位伴出血，考虑海绵状血管瘤”。

患者决定到上级医院诊治，经多方咨询了解，选择了涉案医院。2019年2月12日住院，入院诊断“椎管内肿物”。患者当天步入病房，双下肢无水肿，肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，大小便正常。

2月13日，病情平稳，做血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、凝血功能等检查，尿白细胞计数66.3，有所升高，其他项目正常。当天心电图正常，胸部CT检查显示右肺上叶微结节灶，肝右叶低密度影囊肿？左肾结石。

2月14日，神志清楚、四肢自主活动，完善相关检查，当天超声显示肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

2月15日行X线检查胸椎正侧位。

2月18日下午手术（手术记录记载的时间是2月19日，然而病程记录2月19日记载是术后第一天）。因医方术前未做MRI检查，术中医生出手术室责备家属未携带、丢失了本院MRI检查摄片，家属两次返回病房查找（其实根本没做，怎么可能找到）。手术记录非常简略，据记载，在T8下缘偏左侧局部脊髓隆起、蓝染，电凝切开见黑色血肿，清除血肿后未见血管畸形或者肿瘤，术后未做病理诊断（虽然出院小结记载）。

2月19日病程记录记载的四肢活动自如与事实不符，之后患者病情有所加重，并无好转，并且患者已向医方反映。

2月24日病程记录记载双下肢感觉减退、麻木，说明医方已意识到患者病情加重的事实。

2月28日患者出院，此时较入院时相比患者病情有所加重。但患者此时并未怀疑医方，以为是术后的正常反应，经康复治疗可好转。涉案医院出院当日疾病诊断证明处理意见处记载，患者于2019年2月19日在我院行椎管内肿瘤切除术，待病理结果回示后进一步评估治疗方案。

3月4日，患者至当地医院康复治疗，4月4日出院，出院诊断胸椎管内肿物（切除术后、下肢功能活动障碍）。之后长期康复治疗，4月8日至4月27日、4月29日至5月28日、5月29日至7月6日，从这些康复治疗的频次也可看出，患者对这件事是非常重视的，但是屡次康复治疗患者病情并无好转。

患者7月底在没有诱因情况下排尿不畅问题加重，8月2日患者再次入当地医院康复科治疗。8月27日，核磁共振检查显示胸椎管内肿物切除术后改变，T8锥体层面髓内占位伴出血，考虑海绵状血管瘤，T6-9附件及周围软组织异常信号影。

9月2日，患者至涉案医院要求进一步治疗，但涉案医院拒绝收治，让人震惊、不解。之后，患者到上海、杭州等地多所大型医院寻求治疗，但相关医院考虑到涉案医院进行过一次手术，均不予收治。期间，9月上旬，患者双下肢瘫痪、大小便失禁，绝望透顶。

9月底，患者终于看到了曙光。9月20日，患者在北京某医院门诊，9月25日做了核磁共振检查，9月30日该医院接收患者住院，计划给患者手术。入院时，患者无法行走，腰部及以下感觉消失，手术切口处疼痛，双下肢肌力0级，肌张力减弱，双侧巴氏征阳性，入院诊断脊髓占位性病变术后（海绵状血管瘤？）、瘫痪、痛性周围神经病、尿路感染、尿失禁、便秘、甲状腺肿物术后。

10月1日进行手术，从原手术切口切入，经一系列手术操作发现血管瘤(确诊见病理)实质位于脊髓下方,周围暗红有陈旧性出血,完整切除肿瘤。10月5日，北京某医院进行胸椎核磁共振检查。

10月11日，患者出院。之后患者一直在当地医院行康复治疗，但截瘫、神经源性膀胱、神经源性直肠等问题已无法好转。

医疗损害分析

一、术前检查不完善，术前准备不充分。未进行脊髓MRI检查，无法判断椎管占位的位置,形状,大小,有无出血等问题，因此手术不可能正确。

MRI是海绵状血管畸形最重要和最敏感的诊断技术，具有特征性的成像功能，通常可提供直接诊断。其特征表现为病变周围含铁血黄素沉积形成的低信号环。

术前准备的一般检查包括血尿便常规检查、血型、凝血、生化、感染等指标、心电图、胸片。鉴于脊髓海绵状血管畸形常伴有颅内多发海绵状血管畸形，相关必要检查应包括头颅 MRI，另外脊髓MRI（颈段+胸段）是必须进行的检查，这可以明确椎管占位的位置,形状,大小,有无出血，这对后续的手术方案的设计、手术效果的评价、随访康复治疗至关重要。

医方没有进行头颅 MRI和脊髓MRI（颈段+胸段）检查，尤其是脊髓MRI检查，可以说是非常低级的错误。医方手术时认为自己做了MRI检查而家属没把摄片拿过去，医生出手术室责备家属弄丢了摄片，家属两次返回病房无果，虽然医方手术时可能参考了当地医院MRI摄片，但下级医院摄片的参考性、准确性肯定是低于涉案医院的。关键是涉案医院医师手术途中才想起这个问题，我们有理由怀疑其工作存在严重问题，术前并未认真分析、讨论过该病例，这种重大而愚蠢的错误也会当场对他们的手术思路造成很大的影响。

二、手术记录不全面，手术方案不合理。根据手术记录和相关情况对比，我们怀疑医方完全没有找到病变组织。

涉案医院手术是2月18日做的，手术记录记载的手术时间是2月19日。手术记录非常简略，短短的一小段，实难看出其到底做了什么手术。据记载，患者取俯卧位，在T8下缘偏左侧局部脊髓隆起、蓝染，电凝切开见黑色血肿，清楚血肿后未见血管畸形或者肿瘤。

北京某医院手术采用右侧卧位,按原手术切口切开,发现局部有红色血管球突出于脊髓,切除血管球后既见肿瘤实质位于脊髓的下方。

该手术是四级手术且在显微镜下髓内肿物切除，难度精度要求很高，术前没详细检查和认真准备，怎么可能有成功结果。根据术前未做脊髓MRI情况、术后患者病情无好转的情况，对比北京某医院的手术情况，我们有理由怀疑涉案医院的手术根本没有找到病变组织，这是因为医方不清楚病变组织的位置，未探查到病变组织，所以未见血管畸形或者肿瘤，只是切了一点正常组织或错误认为的病变组织，甚至根本没有切除任何组织，这也是后来没做病理检查的原因。

三、术后未进行检查以评估手术效果、判断手术质量。术后未做病理检查、未做MRI检查，无法判断所谓“切除组织”的性质，无法评估手术效果，无法及时发现手术失败、及时补救，也不排除医方恶意隐瞒手术失败。

虽然MRI是海绵状血管畸形最重要和最敏感的诊断技术，但脊髓海绵状血管畸形确定诊断仍需依靠病理检查。病历记载手术只发现血肿并清除，既然是占位性病变手术，又发现占位，为什么不做病理分析，肉眼是不可能看出血肿是肿瘤破裂血栓及其他原因引起的出血。医方的病历中也明确要进行病理检查以进一步评估治疗方案，但可惜未进行病理检查，也未反馈具体原因。我们怀疑有这样几点原因，1.忘了要病理检查，2.切到的其实是正常组织，病理检查确定是正常组织，没办法出报告，3.手术根本没有切除任何组织，没有病理检查的检材。当然，只有手术医生知道到底发生了什么，我们其他人可能永远无法明确该事实，因为事实往往毫无逻辑可言、比小说更荒谬，但医方这个低级而愚蠢的错误无法否定。

医方术后应及时行脊髓MRI检查，目的在于评估判断手术的效果、给后续康复治疗提供一些对比资料，甚至可以说在法律方面可以避免自己的风险。但医方术后未做病理、未做MRI，使自己的手术成了一笔糊涂账，这就让人很不理解了。涉案医院作为神经外科领域国内顶尖医院，会不小心情况下犯这种低级错误吗？我们不相信，我们认为这是故意的，手术做完的时候医方已经知道或至少怀疑手术失败了，那么一不做二不休，索性搞成一笔糊涂账，这样说不定以后责任还轻一点，反正我是神外大牛，谁敢说我错，谁敢！医方恶意隐瞒手术失败结果，最终发生如此严重的损害结果，其心可诛、其行可鄙。

另外，2月19日病程记录记载的四肢活动自如与事实不符，之后患者病情有所加重，并无好转，并且患者已向医方反映。2月24日病程记录记载双下肢感觉减退、麻木，说明医方已意识到患者病情加重的事实。

四、术后患者病情加重后来复诊，医方未进行进一步检查、直接拒绝收治。这已经不是没有医德的问题，这是没有人性的问题。

8月27日，当地医院核磁共振检查显示胸椎管内肿物切除术后改变，T8锥体层面髓内占位伴出血，考虑海绵状血管瘤，T6-9附件及周围软组织异常信号影。9月2日，患者至涉案医院要求进一步治疗，但涉案医院未进行进一步检查、直接拒绝收治，让人震惊、不解。本次到涉案医院治疗已出现尿潴留、下肢麻木乏力等病情加重情况，当地医院两次核磁检查结果一致，第一次有手术指征，难道第二次就没有？而且由于第一次失败的手术是涉案医院所做，其对患者情况更熟悉，完全应该接受患者进行补救性的第二次手术。但其拒绝接受。之后，患者到上海、杭州等地多所大型医院寻求治疗，但相关医院考虑到涉案医院进行过一次手术，均不予收治。期间，9月上旬，患者双下肢彻底瘫痪、大小便失禁，绝望透顶。

事后想想，涉案医院相关医生岂止是没有医德，简直是没有人性。如果说手术之后未做病理、未做MRI检查是因为医方怀疑手术可能失败，那么9月2日患者再次来涉案医院就诊，医方此时应该明确手术失败了。涉案医院作为神经外科领域国内顶尖的医院，做了这种失败的手术，还有其他医院敢于去补救吗？这时候拒绝收治不就是在杀人嘛！事实上，患者之后找了多家大型医院均未被收治，万幸后来北京某医院收治了患者，避免了最悲惨的结果发生。

医方在整个处理过程中，不专业、不尽责，一塌糊涂。术前检查不完善，术前准备不充分，应该进行的检查没有进行。手术方案不合理，未切除病变组织。术后故意未做病理、未做MRI，致使未能及时发现手术失败结果、未能及时补救，想把手术失败这件事变成一笔糊涂账，属于恶意隐瞒手术失败的结果，脊髓内肿瘤及出血会出现受损面以下截瘫大小便功能障碍，涉案医院的行为致病情拖延加重，最终发生如此严重的损害结果，其心可诛，其行可鄙。术后患者病情加重后来复诊，医方拒绝收治行进一步处理。这已经不是没有医德的问题，这是没有人性的问题。

脊髓海绵状血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸形,通过手术切除后不恶化不转移,可以达到完全治愈,不会对患者造成任何影响。而正是涉案医院的以上诊疗过程中的种种过错，导致患者截瘫、大小便失禁及第二次手术,使得患者完全丧失劳动能力和独立生活能力且需长期护理和康复治疗，给患者生理和心理造成极大伤害，给患者的父母、丈夫、孩子带来了极大的痛苦。