同意即视为有保险利益！法院明示：保险公司承保审核缺位，拒赔理由难成立｜代理投保人

律师观点分析

一、案件基本情况

1. 案号：(2024)吉0102民初XXXX号

2. 审理法院：吉林省长春市南关区XX

3. 当事人：原告：赵X（被保险人）被告：XX公司

4. 案由：人身保险合同纠纷

5. 审理程序：简易程序

6. 判决日期：2024年

二、基本案情

1. 保险合同：案外人吉林省某企业管理服务有限公司向被告投保了团体人身意外伤害保险，被保险人工伤事故原告赵X。保险合同约定原告享有意外医疗保险金（2万元，免赔额100元，赔付比例90%）及意外住院津贴（120元/天）等保障。

2. 保险事故：2022年10月21日，原告在工作时因车床挤伤右手，随即入院治疗，共住院7天，产生门诊及住院医疗费用共计14，965.05元，后续另有复查费用。

3. 理赔争议：原告向被告申请理赔后，被告拒绝赔付，原告遂诉至法院。

三、被告主要抗辩理由

1. 合同无效：主张投保人与原告不存在《中华人民共和国保险法》规定的劳动关系，缺乏保险利益，涉案保险合同无效。

2. 扣除非医保费用：主张应根据合同约定，扣除医疗费用中超出基本医疗保险同类费用标准的部分。

四、法院审理观点

1. 关于保险合同效力：法院认为，涉案保险合同合法有效。保险公司在承保时负有审核义务，其在理赔阶段才以缺乏保险利益为由抗辩，不予支持。根据《保险法》第三十一条，即使投保人与被保险人无劳动关系，只要被保险人同意投保，即可视为具有保险利益。被告未能举证证明原告不同意投保。

2. 关于非医保费用扣除：法院指出，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条，保险合同约定按基本医保标准核定医疗费用的，若保险人主张扣除超出部分，应承担举证责任。本案中，被告未能提供任何证据证明原告的医疗费用存在超出基本医保同类费用标准的情形，故对其该项抗辩不予支持。

五、判决结果

1. 赔付金额：被告XX公司于判决生效后十日内向原告赵X赔付：意外医疗保险金：13,378.55元意外住院津贴：840元（120元/天 × 7天）以上合计：14,218.55元

2. 诉讼费用：案件受理费78元由被告负担。