亲办案例：新生儿臂丛神经损伤，调取电子病历否定关键病历，认定同等责任

律师观点分析

【案件基本情况】

10月31日11时，患者主因“孕40周，见红6小时伴腹坠”入院待产，骨盆外测量：22-23-17.5-8cm，12:10，人工破膜，15:09，因胎儿窘迫，行产钳术助娩，胎儿以LOA方位娩出，体重3600g，Apgar评分1分钟8分（肌张力、肤色各-1分）5分钟10分，胎头右侧顶枕部可及约4*3*1cm产瘤，右上肢活动欠佳，后行肌电图诱发电位报告示：右臂丛神经损伤（累及上、中、下干，上、中干为重）。

【代理过程】

患者是一位身材较小的女生，分娩3600g的新生儿还是很有一定难度的，我们接待的新生儿臂丛神经损伤的案子不少，但造成如此上中下干均损伤的严重案件却很罕见，所以我们考虑是不是存在骨盆条件欠佳？

患者入院后医方进行产检时发现产道的出口横径只有8cm，该正常值应为8.5cm以上，因该径线与分娩关系密切，按照临床诊疗规范，此时应加测后矢状径，只有两者之和>15cm时，胎头才可通过后三角区经阴道娩出，而≤15cm时，胎头难以通过，就可能发生本案的后果。

在《产科入院记录》中只记载测量了22-23-17.5-8cm，这4个值，没有任何加测记载，却在病程记录中出现了 “加测后矢状径7cm，出口横径+后矢状径=15cm”这样一句与教科书表述一字不差的话，自此，我们对病历是否进行过篡改产生了合理怀疑。于是我们申请法院调取了电子病历后台数据，法官、书记员、开发商、原被告双方共同前往医方调取了后台数据，发现仅这一条病程记录就在新生儿娩出后（即损害后果发生后）进行了多次修改，但被告无法举证证明修改内容，结合前述情况，法庭认可我方要求剔除该记录的主张，该记录视为不真实，不能作为鉴定依据使用。

【鉴定意见及案件结果】

最终医学会认定：患儿发生臂丛神经损伤与助产操作、产钳手术操作不当有关，其原因力为同等原因。

【律师心得】

电子病历系统已经成为目前各大医院的必备，学会审查电子病历真实性，是医疗律师重要的能力之一，但因为电子病历鉴定费用相当昂贵（3万-5万不等），没有必要在每个案件中都申请鉴定从而造成当事人负担过重，如果医方并没有进行过篡改，那么这笔费用就全部由患方承担，显然不符合律师维护当事人权利的要求。

因此只有对于一些有疑点的病历，在确有必要的情况下，可以申请先行调取电子病历后台数据，在经过自己的深入分析，发现的确存在篡改情形后，再申请鉴定，通过鉴定意见认证己方观点。而对于一些显而易见的被告无法举证证明修改过程的情形（如本案），则无需鉴定，法官可以通过举证责任分配进行裁判。