保险公司拒绝赔付怎么办

律师观点分析

刘某诉某人寿保险公司保险合同纠纷

一、案情分析

原告刘某于2020年6月和某保险公司签署了重大疾病保险。21年10月被保险人晕厥就诊，后诊断为肥厚型心肌病、心力衰竭等，22年1月再次发病经抢救无效死亡。被告认为不符合保险合同中的赔付条款，只愿意赔付身故保险金标准，即二倍已交保费27300元予以赔付。双方协商不成，诉至法庭。

本团队律师接受了委托，参与了本次庭审。庭审中对方律师辩称：被保险人属于保险条款中永久不可逆的疾病，即自疾病确诊经过180天积极治疗后，仍不发恢复的情况，才可以申请70万的赔偿。而当前情况从发病到死亡不满180天，应当按照条款赔付二倍已交保额。

本方律师认为：被保险人已经死亡，不存在还能恢复的可能性，其严重程度已远超保险的定义，已经符合永久不可逆的情形。

最终法院采纳了本团队律师的意见，判决赔付70万元。

二、案件剖析

虽然保险公司规定了180天治疗期，经治疗后仍然无法恢复可定义为不可逆。疾病治疗需要治疗期、恢复期，给予一定的期限确有必要性，但该期限不能作为必须性条件，这样有违医疗急救原则。而按照被告的意见，将180天治疗作为必需条件，即要求被保险人必须经过180天后死亡，才属于永久不可逆，有违医院急救的原则，也有违疾病诊疗的客观规律。