保险纠纷二审胜诉案件

律师观点分析

上诉人（原审原告、反诉被告）：杨X，男，1983年5月22日出生，汉族，住福建省惠安县。

委托诉讼代理人：董XX，惠安县XX法律工作者。

委托诉讼代理人：陈XX，惠安县XX法律工作者。

上诉人（原审原告、反诉被告）：杨XX，男，1984年7月25日出生，汉族，住福建省惠安县。

委托诉讼代理人：董XX，惠安县XX法律工作者。

委托诉讼代理人：陈XX，惠安县XX法律工作者。

上诉人（原审原告、反诉被告）：杨XX，男，1985年9月16日出生，汉族，住福建省惠安县。

委托诉讼代理人：董XX，惠安县XX法律工作者。

委托诉讼代理人：陈XX，惠安县XX法律工作者。

上诉人（原审原告、反诉被告）：黄XX，女，1962年10月11日出生，汉族，住福建省惠安县。

委托诉讼代理人：董XX，惠安县XX法律工作者。

委托诉讼代理人：陈XX，惠安县XX法律工作者。

被上诉人（原审被告、反诉被告）：平安XX公司，住所地泉州市丰泽区田安中段祥泰大厦7楼西XX。

法定代表人：陈XX，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王XX，该公司职员。

委托诉讼代理人：陈X，该公司职员。

原审第三人（反诉原告）：惠安县XX厂，住所地惠安县龙西村官柱南XX。

经营者：蒋XX，女，1978年6月10日出生，汉族，住福建省惠安县。

委托诉讼代理人：张XX，上海XX律师。

委托诉讼代理人：林X，上海XX律师。

上诉人杨X、杨XX、杨XX、黄XX（以下简称“杨X等人”）与被上诉人平安XX公司（以下简称“平安XX公司”）及原审第三人惠安县XX厂（以下简称“XX厂”）保险纠纷一案，不服福建省惠安县人民法院（2017）闽0521民初5976号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

杨X等人上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判支持杨X等人一审的诉讼请求。事实和理由：一审认定事实不清，证据不足，举证责任分配不当，反诉主体错误。一、杨X等人提供的《居民死亡医学证明书》、《火化证》、《崇武边防派出所证明》、《人民调解协议书》等证据，证明杨XX是意外死亡。上述证据是“初步”、“所能提供的”，平安XX公司没有提供证据证明杨XX属于非意外死亡的证据。二、一审认定由于杨XX在平安XX公司通知尸检鉴定后仍拒绝对杨XX进行尸检，导致死亡原因不明，应承担不利后果事实不清，证据不足。平安XX公司及XX厂均没有告知杨X等人XX厂有为杨XX投保人身保险的事实及提供资料。直到2017年1月23日，杨X等人才知道投保事实。平安XX公司没有向杨X等人送达书面告知。杨XX签名的《鉴定通知书》没有其他三个人签名，也没有提供送达回证，不能算是“及时书面告知”。《鉴定通知书》中杨XX签名属实，但“2016年3月8日11时”不是杨XX书写的。《人民调解书》表明双方共同确认死者属于工伤意外死亡。公安机关排除他杀，张XX自愿赔偿死者近亲属，杨X等人才不要求公安机关对杨XX尸体进一步鉴定。从死亡之日至火化之日，平安XX公司及XX厂都没有要求对杨XX进行尸检。三、一审在未对杨XX尸检情况下，要求杨X等人承担保险事故的性质、原因和损失程度的证明责任，将举证责任分配给杨X等人错误。四、XX厂不是赔偿权利主体和义务主体，XX厂不是受益人，且不具有独立请求权，一审将XX厂列为反诉原告错误。

平安XX公司辩称，一、杨X等人一审提供的证据及其自认完全可以证明杨XX非因本案所谓的“意外事件”死亡，不属于涉案保险的保障范围，平安XX公司有权不予赔付保险金。保险合同规定，只有被保险人因遭受意外事故而导致死亡的情况，平安XX公司才承担保险责任。《居民死亡医学证明书》只有在其他疾病诊断一栏填写后面颊软组织擦挫伤，死亡原因、死亡时间均不详，可以确定杨XX后面颊软组织擦挫伤不是其死亡的直接原因。另外，结合日常生活经验，一个正常人不可能因为摔倒而死亡，根据《民事诉讼法解释》第九十三条规定，平安XX公司无需证明杨XX是意外死亡。二、综合全案证据，在杨XX具体死亡原因不明情况下，杨X等人应当承担举证不利的责任。《居民死亡医学证明书》可以认定杨XX死亡原因不明，《崇武边防派出所证明》只能证明杨X等人放弃对杨XX进行尸检及“排除他杀的可能”，《人民调解协议书》对杨XX死因的认定没有证明力，根据相关法律规定，被保险人或者受益人应当证明被保险人死亡原因，杨X等人没有提供证据证明杨XX死于意外事故，应承担举证不能的法律后果。三、法律并未规定保险人的通知义务，保险人在本案中通知尸检仅是基于人道主义关怀。杨X等人对《鉴定通知书》的真实性、合法性均予认可，杨X等人主张日期不是杨XX书写，不具有事实依据。《鉴定通知书》时间为2016年3月8日，火化时间为2016年3月17日，《人民调解协议书》时间为2016年3月9日。可见，杨X等人在火化前就知道尸检的存在，也知晓未尸检可能导致杨XX死因无法查明的后果。在医疗机构出具死因不明的证明、保险人已告知杨X等人尸检的情况下，杨X等人仍与他人达成协议，将尸体火化，应当承担不利后果。

XX厂陈述，其是案涉保险的投保人，是案涉保险合同的当事人，在保险合同没有明确指定受益人的前提下，其作为投保人当然可以向保险公司主张权利。且案涉调解协议明确约定，杨X等人应当向XX厂提供理赔的相关材料。杨X等人没有提供上述材料才导致XX厂无法向保险公司主张保险金，在一审中，杨X等人与XX厂共同确认先由XX厂向保险公司主张保险金后再向杨X等人支付余下的调解款项。调解协议书对双方具有约束力，本案保险金应该由保险公司直接支付给XX厂。

杨X等人向一审法院起诉请求：判令平安XX公司给付杨X、杨XX、杨XX、黄XX保险金30万元。

XX厂向一审法院反诉请求：一、判令杨X、杨XX、杨XX、黄XX立即向XX厂提供因杨XX死亡申请保险理赔所需的火化证、户口注销证明、意外死亡证明材料原件。二、判令平安XX公司向XX厂支付保险金30万元。

一审法院认定的事实：惠安XX公司（以下简称为XX公司）系经注册登记的有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人系张XX。黄XX与杨XX系夫妻关系，杨X、杨XX、杨XX与杨XX系父子关系。杨XX的父亲杨XX、母亲王X均已身故。2015年7月16日，XX厂向平安XX公司申请投保团体人身险，包括意外医疗险、住院津贴险、意外伤害险。2015年7月21日，XX厂与平安XX公司签订《人身保险合同》1份，合同约定：XX厂分别为包括杨XX在内的50名被保险人投保团体人身保险，保费计30500元，保险期间自2015年7月20日0时起至2016年7月19日24时止，受益人均为本人，特别约定仅承担在中国XX境内发生的保险事故责任。意外医疗险种约定的次免赔额为100元，赔付比例为100%。其中，监工9人，保费计5490元；磨工39人，保费计23790元；车床工3人，保费计1220元。上述被保险人均投保附加意外医疗的保险金额3万元，附加现金补贴5份，团体意外伤害的保险金额30万元。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》约定：在本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故……意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。投保人或受益人应当在知道保险事故后10天内通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。双方还对责任免除、保险金申请和给付等作了进一步约定。杨XX于2016年3月7日死亡，于2016年3月17日火化。2016年3月9日，杨X等人与XX公司的法定代表人张XX签订《人民调解协议书》1份，约定：张XX雇佣杨XX为其工厂值班室门岗，2016年3月7日上午8点左右在工厂值班室不慎摔倒，张XX及时将其送至崇武医院抢救，但经抢救无效死亡。经崇武司法所调解，双方自愿达成如下协议：一、双方一致认同死者属于工伤意外死亡。二、张XX自愿赔偿死者近亲属配偶黄XX、长子杨X、次子杨XX、三子杨XX死亡赔偿金32万元（包括丧葬费、亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、被赡养人生活费等）。上述赔偿款在本协议签订之日，张XX应先付给杨X等人12万元，赔偿款余额20万元张XX应于签约之日起三个月内付清。三、杨X等人承诺其为合法继承人，其保证签约后不提出任何诉求，日后死者家属对该赔偿金的继承问题与张XX无关。四、杨X等人在签约后应立即将死者的尸体进行火化及安葬，否则张XX有权不予支付赔偿款。五、张XX在办理理赔死者工伤死亡保险的过程中，杨X等人应无条件提供火化证明、身份证、意外死亡证明等相关资料，不得以任何借口拖延、拒绝提供以上及张XX所需的相关材料，如不配合，张XX不支付余下赔偿款。XX厂与杨X、杨XX、杨XX、黄XX共认口头约定XX厂取得保险金后再向杨X、杨XX、杨XX、黄XX支付余下赔偿款20万元。2016年8月29日，惠安县人力资源和社会保障局受理杨XX的工伤认定申请后，于2016年10月26日作出惠人社工驳字[2016新1号《关于驳回杨XX工伤认定申请的决定》决定：驳回杨XX的工伤认定申请。杨XX不服，于2017年1月23日提起行政诉讼，泉州市鲤城区人民法院于2017年7月20日作出的（2017）闽0521行初23号行政判决：驳回杨XX的诉讼请求。经上诉，泉州市中级人民法院于2017年11月29日作出（2017）闽05行终312号行政判决：驳回上诉，维持原判。2017年12月7日，惠安县人力资源和社会保障局再次受理杨XX的工伤认定申请后，于2018年2月27日作出惠人社工认字[2018]37号《关于对杨XX的工伤认定决定》认定：杨XX系XX厂的员工，其受到的事故属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。

一审法院认为，一、关于XX厂主体是否适格的问题。XX厂作为本案保险合同的投保人，系本案保险合同的一方当事人，其向合同相对方即平安XX公司主张权利，其诉讼主体资格适格。二、关于涉讼保险合同的效力的问题。《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》约定：团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险。团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员，故投保人与被保险人之间是否存在劳动关系是判断本案保险合同效力的依据之一。杨X等人主张杨XX是XX公司的职员，但其工伤认定已被依法驳回。虽然第三人辩称对惠人社工认字[2018]37号《关于对杨XX的工伤认定决定》认定杨XX与本案XX厂之间存在劳动关系，杨XX的死亡属工伤不服，但在审理中，XX厂又与杨X等人共认杨XX与XX厂之间存在劳动关系，故本案的保险合同合法有效。三、关于杨X等人及XX厂各自主张的保险金应否得到支持的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。据此，受益人在索赔时原则上应承担保险事故的性质、原因和损失程度的证明责任，涉讼保险条款亦对受益人的初步举证责任作出同样的规定。从医疗机构出具的居民死亡医学证明书及派出所出具的证明均不足以证明杨XX系意外死亡。而本案保险事故发生后，虽然受益人均履行了通知义务，但在平安XX公司及时书面告知其如拒绝对被保险人的身故原因进行病理尸检，将导致最终无法确定身故原因所产生的法律后果的情况下，杨XX仍拒对杨XX的尸体进行解剖以明确死因，故杨X等人对杨XX的死亡原因是否符合保险合同约定的赔付条件未尽初步的举证责任，应承担相应的不利后果。本诉杨X等人主张保险金，理由和依据不足，不予支持。根据《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》第十一条第七款第（一）项约定：被保险人身故后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。本案的保险合同未指定受益人，杨X等人作为杨XX的法定继承人，享有主张保险金的赔付权利。XX厂与杨X、杨XX、杨XX、黄XX就杨XX的死亡赔偿达成调解协议，且双方共认口头约定XX厂取得保险金后再向杨X、杨XX、杨XX、黄XX支付余下赔偿款20万元，系XX厂与杨X、杨XX、杨XX、黄XX之间的约定，仅对合同相对方具有约束力。协议仅约定杨X、杨XX、杨XX、黄XX应无条件提供XX厂办理保险理赔所需的相关材料，但其并未明确将保险金的请求权转让与XX厂，故XX厂主张保险金，理由和依据不足，不予支持。据此，XX厂主张杨X、杨XX、杨XX、黄XX提供其申请保险金理赔所需的杨XX的火化证、户口注销证明、意外死亡证明材料的原件，已无必要。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条的规定，判决：一、驳回杨X、杨XX、杨XX、黄XX的诉讼请求。二、驳回惠安县XX厂的诉讼请求。案件受理费5800元，由杨X、杨XX、杨XX、黄XX负担；反诉受理费2900元，由惠安县XX厂负担。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，XX厂与平安XX公司签订《人身保险合同》约定：XX厂分别为包括杨XX在内的50名被保险人投保团体人身保险，包括意外医疗险、住院津贴险、意外伤害险，保险期间自2015年7月20日0时起至2016年7月19日24时止，受益人均为本人，特别约定仅承担在中国XX境内发生的保险事故责任。杨XX于2016年3月7日即保险期限内死亡，平安XX公司是否应当承担本案保险责任关键在于杨XX的死亡是否属于承保范围即意外伤害。根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第十二条第一款第五项规定，保险金申请由意外医疗保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。XX厂为杨XX投保的是意外伤害险，应由保险金申请人即杨X等人提供保险事故原因的证明和材料，且该证明和材料应达到足以确认本案诉争事故为意外伤害的程度。本案杨X等人提供的《居民医疗死亡证明》、《崇武边防派出所证明》、《人民调解协议》等证明不足以证明杨XX的死亡属于意外伤害。杨X等人主张应由平安XX公司举证证明杨XX的死亡属于意外伤害无法律依据，不予支持。根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第十二条第三款“申请人申请保险金时，如提供的以上证据和材料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料”，以及《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”的规定，保险公司在投保人、被保险人或受益人申请保险金材料不完整时，才有义务通知其补充提供材料，并没有规定保险公司在事故发生后有通知尸检的义务，故杨X等人主张《鉴定通知书》落款时间并非杨XX书写，2017年1月21日杨X等人才知道有保险事宜，平安XX公司没有尽到通知义务，应承担保险责任，缺乏依据，不予采纳。XX厂作为《人身保险合同》的投保人，属于本案保险合同关系的一方，依法具有诉讼主体资格，杨X等人主张XX厂不具有反诉原告资格，于法无据，不予支持。因此，杨X等人的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。一审认定杨X等人提供的证据不足以证明杨XX的死亡属于意外伤害，并判决平安XX公司不应本案保险责任正确，予以维持。

综上所述，杨X等人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5800元，由杨X、杨XX、杨XX、黄XX负担。

本判决为终审判决。