投保多年后突发冠心病、做了支架手术，重疾险却以「没达到严重冠心病标准」拒赔32万。王婷婷律师亲办本案，一审胜诉判赔32万元。下面把办案经过讲清楚。
一、案情简介
Z先生（化名，1982年出生，湖北某地居民）在2018年12月向某大型寿险公司投保了长期重大疾病保险（附加重疾险），附加重疾险的基本保险金额为32万元，按年缴纳保费，保障期长达数十年。
2024年12月，Z先生因持续胸闷、胸痛前往医院就诊。冠脉造影检查显示：前降支中段、右冠脉中段均存在约80%的狭窄。医疗机构据此诊断其为冠心病，并先后两次入院治疗，植入支架2枚。
术后，家属依约向保险公司申请重大疾病保险金32万元，却收到了拒赔通知——所患疾病未达到合同「严重冠心病」的释义标准——条款将严重冠心病限定为主要血管管腔堵塞75%以上、其余两支管腔堵塞60%以上；且支架植入属于非开胸的介入手术，不在合同保障的「冠状动脉搭桥术」范围内。保险公司辩称已履行提示说明义务。。
二、办案经过
接受委托后，王婷婷律师团队随即梳理了全部病历和保险合同，把争议拆成三个层面：
其一，Z先生做的支架手术、所患的冠心病，到底算不算合同约定的重大疾病？
其二，合同里把「严重冠心病」限缩成「主要血管堵塞75%以上且另外两支堵塞60%以上」、把「搭桥术」限定为开胸手术，这种限缩性释义条款在法律上到底是什么性质？
其三，保险公司有没有对这种限缩性条款尽到提示和明确说明义务？
代理律师从《保险法》第十七条和《民法典》第四百九十八条入手，主张限缩性释义实质是免除保险人责任的条款，保险公司拿不出履行说明义务的证据，该条款就不产生效力；退一步讲，即便条款有效，对格式条款有两种以上解释的，也应作不利于保险人的解释。
三、案件结果
一审判决：被告保险公司在判决生效后十日内支付原告Z先生保险理赔金32万元（即合同约定的基本保险金额）；案件受理费减半收取3117.50元，由被告负担3032元、Z先生负担85.50元。（一审结果，材料未显示二审信息）
四、律师观点
【作者：王婷婷律师（湖南科险律师事务所）】
本案是典型的保险拒赔纠纷，关键不在「病是不是真的」，而在「条款怎么写、怎么讲」。
其一，重疾险的「疾病释义」不是保险公司的独角戏。 很多重疾险合同会对「严重冠心病」这类疾病做非常具体的限定，有的甚至把常见的介入治疗排除在保障之外。但这种限缩性释义一旦实质上缩小了赔付范围、免除了保险人的责任，就会被认定为免责条款提示说明义务所约束的免责条款，保险公司必须专门提示、专门说明，否则对投保人不生效。
第二，说明义务是要举证的。 《保险法》第十七条说得很清楚，免责条款要「提示+明确说明」才管用。本案中保险公司只拿出了格式化的投保书、提示书和回访录音，没能证明自己就「重大疾病释义」向投保人作过具体解释，法院因此认定相关释义条款不生效。
第三，格式条款不利解释兜底。 当重大疾病释义条款的含义有争议，法律倾向于保护弱势的投保人——作不利于保险人的解释。这也是本案Z先生能够胜诉的重要支点。
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