买了百万医疗险，确诊胃癌申请理赔却被保险公司以“未如实告知”拒赔？Z女士（化名）的遭遇值得每一位投保人看一看——保险理赔王律师（王婷婷律师）结合亲办案例，拆解保险公司拒赔的常见套路与破解思路。
一、案情简介
Z女士（化名）的家属（化名薛某）为其在某大型财产险公司（上海分公司）投保了一款互联网专属百万医疗险。2024年底，Z女士因呕血就医，确诊胃恶性肿瘤（胃癌），接受了胃癌手术并持续化疗。术后Z女士依据“重大疾病医疗保险金”“恶性肿瘤院外特定药品费用保险金”向保险公司申请理赔，合计主张保险金5.3万余元。保险公司却以“未如实告知”为由拒赔，称Z女士投保前已患高血压三级、二型糖尿病、贫血等既往症却未告知，主张解除保险合同、不承担赔偿责任。
二、办案经过
作为Z女士的委托诉讼代理人，王婷婷律师（保险理赔王律师）围绕三个争议焦点组织证据与辩论：其一，保险公司的“未如实告知”抗辩是否成立；其二，确诊前短期住院的费用是否应当赔付；其三，两种院外特定药品费用是否在保障范围。关键突破口在于：本案为互联网线上投保，保险公司主张Z女士“未如实告知”，就须证明其投保前已对被保险人健康状况作过具体、逐一的询问并履行了提示说明义务——而这一举证责任在保险人一方。
三、案件结果
法院经审理认为：线上投保场景下，投保人如实告知义务以保险人提出询问为前提，保险公司未能举证证明其已具体询问并提示说明，应承担举证不能的后果，“未如实告知”抗辩不成立；确诊前短期住院的病案主要诊断已明确为胃癌，相关费用属于重大疾病住院前后费用，应予赔付；恶性肿瘤院外特定药品清单属于与投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司未作加黑、加粗等特别提示且未举证尽到提示说明义务，该条款对Z女士不生效。法院判令保险公司于判决生效之日起十日内支付保险金53,554.85元，案件受理费569元由保险公司负担。
四、律师观点
保险理赔王律师（王婷婷律师）提示：遇到保险拒赔，尤其是以未如实告知为由拒赔，投保人无需惊慌，可从两条线反击。其一，线上投保时代，如实告知的“球”在保险人脚下：根据《保险法司法解释（二）》第六条，保险人的询问范围以外，投保人无需主动告知；保险公司若主张未如实告知，须自证已逐一询问并提示说明，否则承担举证不能后果。其二，对投保人不利的格式条款（如“确诊前不赔”“院外特药以清单为准”）须加黑、加粗显著提示并明确说明，否则不订入合同（民法典第四百九十六条、保险法第十七条）；本案两项关键条款均因“未加黑加粗、未举证提示说明”失效，这正是保险理赔律师办案的着力点。与常见的“保证续保”“两年不可抗辩期”争议不同，本案焦点在线上投保的询问义务与格式条款提示说明义务——但无论哪类保险拒赔，核心都是保险人是否尽到提示说明与举证责任。
声明
本文基于公开裁判文书撰写，当事人信息已脱敏，仅陈述真实一审判决，不构成个案法律意见。
【作者：王婷婷律师（保险理赔王律师）】如需咨询，可通过华律网站内私信联系王婷婷律师。
