保险公司不理赔，怎么保障自己的合法合同权益？

律师观点分析

案情：2022年3月21日，原告赵某某因子宫内膜癌在滕州市中心人民医院住院治疗，后向被告提供资料申请医疗保险金理赔，但被告向原告发送《赔款给付协议书》以未如实告知为由决定解除保险合同并拒付医疗保险金现为维护原告合法权益诉至法院。

点评：原、被告之间存在真实有效的保险合同关系，原告现因病住院，被告理应进行理赔。

意见：保险合同基本为格式合同或格式版本，免责声明不能产生免责效力，且被告在与投保人签订该保险合同之前未要求被保险人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定，在投保人与被告订立合同的过程中被告亦没有对被投保人的健康状况提出异议，且被告没有具体的证据证明投保人在与被告订立保险合同时有故意隐瞒被保险人患病或影响正常承保的情形。

附：判决书全文。

山东省枣庄市山亭区人民法院

民事判决书

(2022)鲁0406民初XXXX号

原告：赵某某，女，1969年3月6日出生，汉族，住枣庄市山亭区城头镇。

委托诉讼代理人：王延鑫、李玉国，山东祺博律师事务所律师。

被告：某保险股份有限公司，住所地：枣庄市市中区。

负责人：陈某，总经理。

委托诉讼代理人：陈某某，男，1988年1月5日出生，汉族，系公司员工，住枣庄市市中区文化路街道办事处。

委托诉讼代理人：郝坤，山东龙头律师事务所律师。

原告赵某某与被告某保险股份有限公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，赵某某的委托诉讼代理人王延鑫、李玉国，被告某保险公司的委托诉讼代理人陈某、陈某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告赵某某向本院提起诉讼请求：一、判令被告赔付原告保险金60000元；二、本案案件受理费、律师代理费由被告承担。事实与理由：2021年8月1日，原告赵某某的丈夫郭某某（投保人）向被告某保险股份有限公司为原告赵某某（被保险人）投保保险金额为50000元的“健康无忧C6款重大疾病保险”，投保保险金额为10000元的“附加住院安心医疗保险”，原告依据保险合同约定向被告支付保险费5000元。2022年3月21日，原告赵某某因子宫内膜癌在滕州市中心人民医院住院治疗，后向被告提供资料申请医疗保险金理赔，但被告向原告发送《赔款给付协议书》以未如实告知为由决定解除保险合同并拒付医疗保险金，被告的行为已严重违反了保险合同约定，现为维护原告的合法权益诉至法院。被告某保险公司辩称，本案原告对被告某某保险公司的诉请没有任何依据，某某保险公司不应承担给付保险金的责任，请求贵院依法驳回其对某某保险公司的全部诉讼请求。

经审理查明：2021年8月1日，原告丈夫郭某某（投保人）与被告某保险股份有限公司签订了《保险合同》，投保了保险金额为50000元的健康无忧C6款重大疾病保险，保险期间为终身，投保保险金额为10000元的附加住院安心医疗保险，保险期间为2021年8月1日至2022年8月1日，共缴纳保险费用5000元，被告某保险公司向原告出具了缴费发票。郭某某与原告赵某某在电子投保书中的投保人及被保险人签名栏均签名确认。原告在人身保险合同第60页询问事项中：11、您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘、肺结节：14、在过去的10年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？答案均填写为：“否”。2021年3月21日，原告赵某某在滕州市中心人民医院住院治疗，共住院治疗14天，经诊断：1.子官内膜癌IIIA期(T3AN0MO):2、1疗程化疗后：3、盆腔粘连：4、高血压：5、双侧输卵管绝有术后：6、药物性肝损害。2022年4月23日，原告赵某某第二次在滕州市中心人民医院住院治疗，共住院治疗3天，两次住院诊治及花费住院医疗费共计33675.3元，其中自费承担17350.06元。原告向被告申请理赔，被告于2022年6月7日出具《理赔决定通知书》及《合同解除通知书》，因投保人故意不履行如实告知义务，故不予给付医疗保险金、解除合同不退费。

另查明，原告曾于2018年2月21日至2018年2月26日期间在滕州市中心人民医院住院治疗，病历载明：主要诊断为心脏X综合症，其他诊断为高血压病2级。

以上事实，有人身保险合同、住院病历、理赔决定通知书、人身保险投保书电子版以及当事人的当庭陈述等证据在卷佐证。

本院认为，本案的争议焦点：一、原告在签订保险合同时，是否履行了如实告知义务。二、被告能否因原告在投保时没有如实告知既往病史而单方解除保险合同。关于争议焦点一，被告提供的原告赵某某的住院病历载明：2018年2月21日至2018年2月26日期间在滕州市中心人民医院住院治疗，病历载明：主要诊断为心脏X综合症，其他诊断为高血压病2级。据此可以认定，投保人在投保时，对自己的心脏X综合症、高血压病2级住院史是知悉的，然而，投保人在询问事项的11、您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风(脑出血、脑梗塞)、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘、肺结节：14、在过去的10年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？询问事项回答栏中填写“否”。因此，本院认定，原告在投保时没有客观真实回答保险人提出的问题，隐瞒了2018年2月住院检查的事实。投保人在投保时没有履行如实告知义务。

关于争议焦点二，被告能否因原告在投保时没有如实告知而单方解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条对投保人如实告知义务的相关规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或着被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同：发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第一，原告赵某某所隐瞒的其于2018年2月21日至2月26日住院治疗的情况并不能推断其在投保时必然预见其将患恶性肿瘤，即赵某某投保时未履行如实告知义务应系过失而非故意：第二，原告所未如实告知的住院治疗心脏X综合症、高血压病2级与恶性肿瘤的发生并不具有医学上的直接因果关系亦无重大影响：第三，被告也未能提供投保人未如实告知住院治疗心脏X综合症、高血压病2级足以影响其是否承保的证据，即保险人未能举证证实投保人未如实告知事项与其承保的风险评估存在因果关系。

综上，原、被告之间签订的《人身保险合同》及附加险系列保险合同合法有效。合同约定的权利义务关系明确，双方应按合同的约定履行。被保险人赵某某在合同履行期间发生了保险事故，被告应依法承担保险理赔责任。故原告赵某某主张被告应赔付保险金60000元的诉讼请求，本院予以支持。关于原告要求被告承担律师费用的诉讼请求，因双方未在保险合同中约定该费用由谁负担，故对该项诉讼请求，本院不子支持。

综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：

一、被告某保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内日向原告赵某某赔付保险金60000元。

二、驳回原告赵某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟廷履行期间的债务利息。

案件受理费1375元，减半收取687.5元，由原告赵某某负担37.5元，被告某保险股份有限公司负担650元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。