团体意外伤害保险合同纠纷案

律师观点分析

团体意外伤害保险合同纠纷案

【案例类型】 人身保险合同纠纷

【审理法院】 某中级人民法院

【基本案情】

2020年4月21日，某生产型企业（以下简称"投保公司"）向某财产保险分公司（以下简称"保险公司"）投保团体意外伤害保险，被保险人为包括员工唐某在内的144名员工，每人意外残疾保险金额80万元，保险期间自2020年5月1日至2021年4月30日。投保单载明投保人声明保险人已介绍保险条款，投保公司在声明处盖章。

2021年1月13日，员工唐某在作业时从高处坠落受伤，经诊断为左侧肋骨骨折、创伤性血胸、左肩胛骨骨折、肺挫伤等。2021年11月，当地人社局认定该事故为工伤。2022年6月，省级劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，评定唐某构成九级伤残。

2023年3月，投保公司向唐某支付工伤赔偿后，双方签订《保险权益转让协议》，约定唐某将其在团体意外险合同项下的一切保险权益转让给投保公司，并同意提供必要协助。投保公司遂向保险公司申请理赔80万元未果，提起诉讼。

【争议焦点】

1. 伤残评定标准适用问题

• 投保公司主张：保险公司未提供《团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》全文，更未履行告知说明义务，相关格式条款应属无效。应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定伤残，或作对格式条款提供方不利的解释。

• 保险公司主张：应按合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。但保险公司未能举证证明投保时已向投保人提供该标准全文并注明"行业标准"。

2. 举证责任与鉴定配合义务

• 投保公司主张：其已提交劳动能力鉴定结论，证明伤残等级。保险公司申请重新鉴定，应承担安排被保险人配合鉴定的义务。被保险人已离职且就工伤赔偿与公司对簿公堂，投保公司客观上无法要求其配合鉴定，由此导致鉴定不能的后果应由保险公司承担。

• 保险公司主张：投保公司受让保险索赔权的同时，也应承继被保险人配合鉴定的义务。因其未能协调被保险人参与鉴定，应承担举证不能的法律后果。

【一审审理】

诉讼请求：判令保险公司支付保险理赔款80万元。

事实认定：

• 投保公司已盖章确认投保人声明

• 保险单载明适用《团体意外伤害保险条款》

• 被保险人唐某因工受伤，经劳动能力鉴定为九级伤残

• 权益转让协议合法有效

• 诉讼中，保险公司申请按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定

• 一审法院确定以《人体损伤致残程度分级》为标准鉴定，经保险公司同意后委托司法鉴定中心鉴定

• 因唐某未按通知时间到场，鉴定机构退回案件

• 一审法院书面通知投保公司协调唐某于2024年10月13日前参加鉴定，并告知逾期视为放弃举证权利

• 投保公司书面回复称协调义务在保险公司，其无法要求唐某配合

• 最终因唐某未到场，鉴定未能进行

判决理由：

1. 权益转让有效，但投保公司应承继相应义务

2. 根据《保险法》第22条，投保公司应对损失程度承担举证责任

3. 劳动能力鉴定标准仅适用于工伤，不适用于意外伤害保险理赔

4. 保险公司未提供《人身保险伤残评定标准》全文，该条款对投保人无约束力

5. 基于公平原则和常人理解，确定适用《人体损伤致残程度分级》标准鉴定具有合理性

6. 鉴定配合义务应由投保公司承担：其受让索赔权，且与唐某签有协助协议，应负责协调被保险人到场鉴定

7. 因投保公司未履行协调义务导致鉴定不能，应承担举证不能的法律后果

一审判决：驳回投保公司的全部诉讼请求，案件受理费11,800元由其负担。

【二审审理】

上诉请求：撤销原判，改判支持全部诉讼请求或发回重审。

主要理由：

1. 一审确定《人体损伤致残程度分级》作为鉴定标准无法律依据

2. 保险公司未提供行业标准文本，应适用工伤评定标准或作不利解释

3. 投保公司已提交劳动能力鉴定结论完成举证，重新鉴定的协调义务应由保险公司承担

4. 唐某已离职且与公司存在纠纷，投保公司客观上无法要求其配合

答辩意见： 保险公司认可一审确定的《人体损伤致残程度分级》标准，但认为投保公司不能只享受权利而不履行义务，协调被保险人配合鉴定是其应尽义务，因唐某未参加鉴定导致无法确定伤残等级，投保公司应承担不利后果。

二审认定：

• 确认一审认定的事实

• 劳动能力鉴定结论依据的是工伤标准，不适用于本案意外伤害保险

• 保险公司未附行业标准全文并注明"行业标准"，一审认定该标准对投保公司无约束力并无不当

• 一审从公平角度确定适用《人体损伤致残程度分级》进行鉴定具有合理性，且保险公司二审中予以认可

• 投保公司应承担举证责任：其除劳动能力鉴定结论外未能提交其他证据证明伤残等级

• 鉴定配合义务分配无误：根据《保险权益转让协议》，投保公司有权以被保险人名义索赔并获得必要协助，故一审通知其协调唐某参加鉴定不属举证责任分配错误

• 因唐某未参加鉴定导致无法确定伤残等级，投保公司应承担举证不能的法律后果

二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11,800元由投保公司负担。

【案例要旨】

1. 伤残评定标准的适用：在人身保险合同纠纷中，若保险人未举证证明已按监管要求向投保人提供保险行业标准全文并明确标注，则该标准对投保人不产生约束力。法院可依据公平原则，参照一般人身损害赔偿案件适用《人体损伤致残程度分级》标准。劳动能力鉴定标准仅适用于工伤保险待遇纠纷，不能当然适用于商业保险理赔。

2. 权益转让后的举证责任：受益人将保险金请求权转让给第三人后，第三人承继的不仅是权利，也包括提供损失证明等合同附随义务。根据《保险法》第22条，索赔方对损失程度负有举证责任。

3. 鉴定配合义务的承担：在需要被保险人本人到场进行重新鉴定的情况下，即使由保险人提出鉴定申请，受让索赔权的第三人因与被保险人存在协助约定，应负有协调被保险人配合鉴定的义务。第三人因故无法协调被保险人参加鉴定，应承担由此导致的举证不能的法律后果，而非将责任转嫁给保险人。

4. 格式条款的效力认定：对保险合同中伤残评定标准等格式条款，保险人未按保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求提供标准全文并注明"行业标准"的，该条款对投保人不产生约束力。但条款不生效不当然免除索赔方的举证责任，索赔方仍需对损害程度承担证明责任。