医疗纠纷中的病历审查对案件进展的意义

案件描述

一、案情简介

2013年8月30日16：40患者××因“高坠伤”急诊入住某医院，住院当天诊断为“左股骨中段骨折、全身多处皮肤裂伤、腹部皮肤擦伤”，但患者一直呼喊腹痛腹胀，甚至小便无法排出。在CT检查已明确提示为“气腹”的情况下，医生未认识到疾病，给予镇痛处理。次日，查房发现患者病情加重，立即作腹腔穿刺，抽出不凝血。立即进行手术，手术中发现肠破裂。术后20小时，患者死亡。家属封存了病历，但没封存完整，还有部分没完成，死者家属复印了部分病历，但无法看出有何问题，后找到本律师，询问了家属诊治经过后，初步判断为腹部脏器损伤出血导致感染，但需要病历证实，后经律师与医院交涉终于复印到全部封存病历，但仍有部分病历医院没有提供。律师建议先做尸检，尸检报告出来后，再与医院协商，协商不成再起诉。后本案通过司法鉴定得以解决。

二、办案经过

经过对病历的审查，结合尸检报告，律师草拟了《死者家属要求××医院对××医疗纠纷进行解决的要求》，其部分内容如下：

1、患者因外伤入院，入院后查体就明确发现者腹部存在压痛，但贵院却完全未引起重视，对患者腹部压痛未作任何分析，也未对腹部作影像学检查，未明确是否存在腹腔脏器损害。

2、患者入院后一直诉排尿困难，说明患者已经有了明显的腹膜炎症并导致了膀胱功能麻痹，但贵院未引起起码的重视，仅仅进行了导尿的对症处理。贵院的治疗可谓是头痛治头，脚痛治脚。对患者及家属多次反应的排尿困难，没有结合患者的腹部及全身症状综合考虑，最终导致延误病情。

3、患者入院后未查血常规，无生命体征的监测记录(如血压)，患者入院后一直到转入泌尿外科病程记录中一直无生命体征的记录，贵院根本未尽到起码的观察义务。

4、患者在导尿的情况下仍诉下腹胀，2013年8月30日210:55的急诊CT提示：少量腹水、少许气腹。医生未对腹水和气腹的原因进行分析。气腹是腹腔内存在游离气体的现象，多由胃肠道穿孔等所致。此时的CT已提示患者存在胃肠道穿孔，情况危急，患者存在生命危险，必须立即手术，但贵院坚持保守治疗，延误了最佳的抢救时间。

5、医生在患者持续性腹胀原因不明的情况下使用镇痛药物，掩盖了患者的病情变化，导致患者病情迅速恶化最终导致死亡，严重违反了诊疗常规。

6、入院后无医患沟通记录，医生未向家属告知病情、治疗方案、风险等，严重侵犯了家属的知情权。

7、贵院在发现患者存在腹腔脏器损害，此时患者呈严重贫血貌，全腹膜炎体征，需马上手术以挽救生命，但转科抢救不及时。9:30转出直到10:30才转入泌尿科，转科途中时间竟然长达1小时之久，严重延误了抢救。

8、贵院术中处理不当，患者术中体液大量丢失，导致肾前性肾功能不全，麻醉记录中却未记录出量、失血量。

9、贵院从患者手术后(2013年8月31日13:30)到9月1日8:05抢救期间长达18个小时无病程记录，无生命体征的描述，贵院对患者术后未尽到合理的观察义务，对患者的病情不重视。

10、贵院存在伪造病历行为：在手术记录单中记录手术开始时间为10:30，而病程记录中手术医生10:40还在写术前小结。医生事后补写会诊记录单违反了《病历书写基本规范》及《医院工作制度与人员岗位职责》关于会诊的要求。根据《病历书写基本规范》(卫医政发【2010】11号)第二十二条第(十)款：“常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。”

11、根据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》之规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但贵院却在封存的时候隐匿了检验报告单、医嘱单、体温单、护理记录、死亡记录等关键病历，将这些病历不纳入医患双方封存的证据中，存在隐匿病历掩盖事实的行为。

贵院因为上述错误导致漏诊了尤某的小肠穿孔、小肠破裂，延误了抢救时间，导致患者因腹腔内小肠内容物感染致全腹膜炎，最终因感染性休克死亡，贵院有不可推卸的责任。

医方认为：患者死于高坠伤，病情进展太快，无法挽救，医务人员不存在过错。要求患方走司法途径解决。

后患方起诉至法院，法院委托司法鉴定所对本案进行了医疗过错司法鉴定，鉴定结论认为：患者高坠伤后出现无诱因的严重腹胀，医方未给予足够重视，未及时发现患者肠破裂的严重损害，未及时进行手术治疗，致使患者因腹腔感染死亡，医方的医疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，其参与度为80%。

审理结果：本案判决医方赔偿患方40余万元。医方服判，未上诉。

三、办案总结

律师办理医疗纠纷案件一定要审核病历材料，从病历材料中寻找办案症结，这样才能使医患双方服判，最终达到案结事了的目的。本案的关键就在于对CT片的阅读，以及胃肠道穿孔的表现的把握，是否能从CT片中阅读出穿孔的表现是本案致胜的关键。律师经过多次研读病历，阅读CT片后发现患者事实上在入院时已存在肠破裂，而医方虽注意到腹胀、气腹的存在，但未与腹腔穿孔相联系而导致漏诊，这也是专科医生视野局限所致。研读病历是处理医疗纠纷案件的核心工作，司法鉴定是检验病历研读正确性的唯一途径。本案在鉴定过程中，鉴定专家采纳了律师研读出来的绝大部分医方过错，认定医方存在重大过错，最终使医患双方得以认同鉴定报告，服判息讼。

律师观点分析

案件描述

一、案情简介

2013年8月30日16：40患者××因“高坠伤”急诊入住某医院，住院当天诊断为“左股骨中段骨折、全身多处皮肤裂伤、腹部皮肤擦伤”，但患者一直呼喊腹痛腹胀，甚至小便无法排出。在CT检查已明确提示为“气腹”的情况下，医生未认识到疾病，给予镇痛处理。次日，查房发现患者病情加重，立即作腹腔穿刺，抽出不凝血。立即进行手术，手术中发现肠破裂。术后20小时，患者死亡。家属封存了病历，但没封存完整，还有部分没完成，死者家属复印了部分病历，但无法看出有何问题，后找到本律师，询问了家属诊治经过后，初步判断为腹部脏器损伤出血导致感染，但需要病历证实，后经律师与医院交涉终于复印到全部封存病历，但仍有部分病历医院没有提供。律师建议先做尸检，尸检报告出来后，再与医院协商，协商不成再起诉。后本案通过司法鉴定得以解决。

二、办案经过

经过对病历的审查，结合尸检报告，律师草拟了《死者家属要求××医院对××医疗纠纷进行解决的要求》，其部分内容如下：

1、患者因外伤入院，入院后查体就明确发现者腹部存在压痛，但贵院却完全未引起重视，对患者腹部压痛未作任何分析，也未对腹部作影像学检查，未明确是否存在腹腔脏器损害。

2、患者入院后一直诉排尿困难，说明患者已经有了明显的腹膜炎症并导致了膀胱功能麻痹，但贵院未引起起码的重视，仅仅进行了导尿的对症处理。贵院的治疗可谓是头痛治头，脚痛治脚。对患者及家属多次反应的排尿困难，没有结合患者的腹部及全身症状综合考虑，最终导致延误病情。

3、患者入院后未查血常规，无生命体征的监测记录(如血压)，患者入院后一直到转入泌尿外科病程记录中一直无生命体征的记录，贵院根本未尽到起码的观察义务。

4、患者在导尿的情况下仍诉下腹胀，2013年8月30日210:55的急诊CT提示：少量腹水、少许气腹。医生未对腹水和气腹的原因进行分析。气腹是腹腔内存在游离气体的现象，多由胃肠道穿孔等所致。此时的CT已提示患者存在胃肠道穿孔，情况危急，患者存在生命危险，必须立即手术，但贵院坚持保守治疗，延误了最佳的抢救时间。

5、医生在患者持续性腹胀原因不明的情况下使用镇痛药物，掩盖了患者的病情变化，导致患者病情迅速恶化最终导致死亡，严重违反了诊疗常规。

6、入院后无医患沟通记录，医生未向家属告知病情、治疗方案、风险等，严重侵犯了家属的知情权。

7、贵院在发现患者存在腹腔脏器损害，此时患者呈严重贫血貌，全腹膜炎体征，需马上手术以挽救生命，但转科抢救不及时。9:30转出直到10:30才转入泌尿科，转科途中时间竟然长达1小时之久，严重延误了抢救。

8、贵院术中处理不当，患者术中体液大量丢失，导致肾前性肾功能不全，麻醉记录中却未记录出量、失血量。

9、贵院从患者手术后(2013年8月31日13:30)到9月1日8:05抢救期间长达18个小时无病程记录，无生命体征的描述，贵院对患者术后未尽到合理的观察义务，对患者的病情不重视。

10、贵院存在伪造病历行为：在手术记录单中记录手术开始时间为10:30，而病程记录中手术医生10:40还在写术前小结。医生事后补写会诊记录单违反了《病历书写基本规范》及《医院工作制度与人员岗位职责》关于会诊的要求。根据《病历书写基本规范》(卫医政发【2010】11号)第二十二条第(十)款：“常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。”

11、根据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》之规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但贵院却在封存的时候隐匿了检验报告单、医嘱单、体温单、护理记录、死亡记录等关键病历，将这些病历不纳入医患双方封存的证据中，存在隐匿病历掩盖事实的行为。

贵院因为上述错误导致漏诊了尤某的小肠穿孔、小肠破裂，延误了抢救时间，导致患者因腹腔内小肠内容物感染致全腹膜炎，最终因感染性休克死亡，贵院有不可推卸的责任。

医方认为：患者死于高坠伤，病情进展太快，无法挽救，医务人员不存在过错。要求患方走司法途径解决。

后患方起诉至法院，法院委托司法鉴定所对本案进行了医疗过错司法鉴定，鉴定结论认为：患者高坠伤后出现无诱因的严重腹胀，医方未给予足够重视，未及时发现患者肠破裂的严重损害，未及时进行手术治疗，致使患者因腹腔感染死亡，医方的医疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，其参与度为80%。

审理结果：本案判决医方赔偿患方40余万元。医方服判，未上诉。

三、办案总结

律师办理医疗纠纷案件一定要审核病历材料，从病历材料中寻找办案症结，这样才能使医患双方服判，最终达到案结事了的目的。本案的关键就在于对CT片的阅读，以及胃肠道穿孔的表现的把握，是否能从CT片中阅读出穿孔的表现是本案致胜的关键。律师经过多次研读病历，阅读CT片后发现患者事实上在入院时已存在肠破裂，而医方虽注意到腹胀、气腹的存在，但未与腹腔穿孔相联系而导致漏诊，这也是专科医生视野局限所致。研读病历是处理医疗纠纷案件的核心工作，司法鉴定是检验病历研读正确性的唯一途径。本案在鉴定过程中，鉴定专家采纳了律师研读出来的绝大部分医方过错，认定医方存在重大过错，最终使医患双方得以认同鉴定报告，服判息讼。