周某于2020年2月25日体检,体检结论显示:舒张压偏高(92mmHg);空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。2021年1月19日以周某名义在社区服务中心购买2盒非洛地平缓释片(该药用于治疗高血压),同日,周某的岳父在该社区卫生服务中心因高血压就诊,医生向其开具非洛地平缓释片2盒。2020年3月2日,周某向保险公司投保某康逸人生两全险和附加重疾险,约定投保人和被保险人为周某,保险合同生效日为2020年3月3日,保险金额为60万元。保单列明的询问事项中,在是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病等栏中周某均选择“否”。周某在客户权益确认书中确认健康告知确实无误。2020年12月30日,周某因糖尿病住院治疗并发现存在脑膜瘤。出院后周某向保险公司申请理赔,保险公司以周某投保时已患有糖尿病、高血压病,在投保时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定为由,解除保险合同并不承担保险责任。
周某不服保险公司拒赔决定,委托律师提起诉讼。法院经审理后认为,体检结论未对疾病确诊的,一般不能认定投保人已知道其患有某种疾病,周某请求保险公司支付保险金的诉讼请应予支持。
《中华人民共和国保险法》第十六条规定:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费;保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务,是保险案件中的争议难点和焦点,需要结合具体案件事实分析,通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。