百万医疗险约定仅赔报销后部分，法院：免责条款未说明该约定无效

投保百万医疗险后发生保险事故，保险公司以保险条款约定“适用医疗费用补偿原则，仅赔付社保报销后剩余部分”为由，拒绝赔付社保报销的35万余元医疗费，广州地区审结的这起保险纠纷，最终法院判决该免责条款无效，保险公司需全额赔付，广州保险律师杨森律师结合本案，深度解读了医疗险补偿原则条款的效力认定这一核心问题。

本案中，沈某某投保某保险公司水滴百万医疗险，电子保单的显著位置明确约定“无论是否使用社会医疗保险就诊，保险公司按100%的比例给付保险金”，但保险公司在后续提供的《个人住院综合医疗保险条款》中，却增设了“医疗费用补偿原则，保险人仅赔付其他途径报销后的剩余部分”的内容。沈某某因意外摔伤产生医疗费34万余元，社保报销24万余元，保险公司便依据保险条款主张仅赔付剩余的10万余元，家属遂诉至法院。法院审理认为，保险公司在保险条款中增设的“仅赔付报销后部分”的约定，相较于电子保单的100%赔付承诺，实质上免除了保险公司的主要赔付责任，属于典型的免责条款。根据《保险法》第十七条及相关司法解释的规定，保险人对免责条款应作出足以引起投保人注意的提示，如采用加粗、加黑、弹窗等方式，同时以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不生效，这与广州政法网公布的车辆保险拒赔案裁判规则一致，均强调格式条款的提示说明义务。

本案中，保险公司未举证证明其在投保时向沈某某送达了保险条款，亦未证明就该补偿原则条款向投保人作出过任何提示和说明，且电子保单与保险条款的约定相互矛盾，根据《保险法》第三十条规定，应作出有利于投保人的解释，故该免责条款无效，保险公司应按电子保单的约定全额赔付医疗费。专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师表示，医疗费用补偿原则是医疗险的常见条款，但该条款并非当然有效，其效力的核心取决于保险公司是否履行了提示和明确说明义务。

实践中，不少保险公司为了吸引投保人投保，会在电子保单、宣传页面中作出“全额赔付”“100%报销”等承诺，却在未向投保人提示的保险条款中增设补偿原则的免责内容，试图减轻自身赔付责任，这种“双面条款”的行为违反了《健康保险管理办法》第二十二条规定，往往会被法院认定为无效。

电子保单作为互联网保险的主要合同形式，其效力与纸质保单一致，保险公司在电子保单中作出的明确约定，对双方均具有约束力，不能以保险条款的后续约定随意变更。对于投保人而言，多年处理保险案件的杨森律师给出了实用的实务建议：投保百万医疗险时，应仔细核对电子保单、宣传页面与保险条款的内容，若发现约定矛盾，应及时要求保险公司作出明确解释并留存书面证据。

若遭遇保险公司以补偿原则为由拒赔社保报销部分，可明确主张该条款为无效免责条款，因为保险公司未履行提示说明义务。此时及时咨询广州保险律师，能更精准地把握案件的维权要点，收集投保时的宣传记录、电子保单、沟通记录等证据，通过诉讼要求保险公司按约定全额赔付。