投保前患胃肠息肉确诊肺癌拒赔，法院：未举证询问按100%比例赔付

投保癌症医疗保险后确诊肺小细胞癌，申请理赔时被保险公司以投保前患胃肠息肉、未履行如实告知义务为由拒赔，还主张因未按社保结算应按50%比例赔付，北京金融法院审结的这起纠纷，最终判决保险公司按100%比例赔付保险金9万余元，广州保险律师结合本案，对癌症医疗险的拒赔争议与赔付比例认定作出了专业的法律分析。

本案中，张某某连续三年投保某保险公司癌症医疗保险，2021年确诊肺小细胞癌后，家属申请理赔时，保险公司经查发现其2018年曾患胃多发息肉、直肠多发息肉，遂以未如实告知为由解除合同并拒赔，同时主张张某某部分医疗费用未按社保结算，应按50%比例赔付。法院经审理认为，投保人的告知义务以保险人的询问为前提，这是《保险法》及相关司法解释的明确规定，保险公司应对询问内容承担举证责任。

本案中保险公司提交的投保流程录屏并非张某某投保时的原始操作流程，无法证明其就“息肉”这一问题向张某某进行过明确询问，故无权主张投保人未履行如实告知义务，这与湖南临湘法院审理的结节拒赔案裁判规则一致，均将询问义务的举证责任分配给保险公司。

关于赔付比例的争议，广州保险律师杨森律师指出，保险公司在保险单中约定“已从社保获得补偿的按100%赔付，未获得补偿的按50%赔付”，该条款属于比例赔付条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，比例赔付条款属于免除保险人责任的条款，保险公司必须对该条款履行提示和明确说明义务，否则条款不生效。本案中保险公司未举证证明其履行了上述义务，故该比例赔付条款对投保人不具有约束力，且张某某实际已从社保获得部分费用补偿，即便按合同约定，保险公司也应按100%比例赔付。

从处理同类案件的经验来看，癌症医疗险作为专门针对癌症的健康险产品，其理赔纠纷主要集中在如实告知和赔付比例两个方面，而这两个问题的核心均在于保险公司的举证责任。对于健康告知，保险公司需举证证明其就相关疾病进行过询问，未询问则投保人无告知义务；对于赔付比例、免赔额等格式条款，保险公司需举证证明其履行了提示说明义务，未履行则条款无效。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师提醒，癌症医疗险的保障范围通常包括癌症确诊费用、治疗费用、特殊门诊费用等，投保人申请理赔时，应留存好完整的诊疗记录、费用票据、社保结算凭证等证据，确保理赔主张有充分的依据。若遭遇保险公司无理由拒赔或不合理扣减赔付比例，应及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身的理赔权益。