明知血糖高未告知投保后患间质瘤拒赔，法院：无因果关系仍应赔付6万

投保时明知自己血糖高并服用降糖药，未在健康告知中说明，投保后因十二指肠间质瘤住院治疗，申请医疗险理赔时被保险公司以未如实告知糖尿病为由解除合同并拒赔，北京金融法院审结的这起纠纷，最终判决保险公司赔付保险金6万余元，专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师结合本案，深度解读了重大过失未告知但无因果关系的保险理赔规则。

本案中，史某某投保某保险公司个人住院综合医疗保险，健康告知中包含“糖尿病”选项，其勾选“无”。后史某某因十二指肠降部间质瘤住院治疗，住院记录显示其有2型糖尿病病史，保险公司遂以重大过失未如实告知为由解除合同并拒赔。法院审理认为，史某某作为完全民事行为能力人，明知自己血糖高并服用降糖药，却在健康告知中未如实说明，其行为构成重大过失，保险公司有权依据《保险法》第十六条规定解除保险合同。但该条法律同时规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，仅在未告知事项对保险事故的发生有严重影响时，保险公司才有权拒赔。本案中史某某的保险事故为十二指肠间质瘤治疗，与糖尿病之间无任何医学上的因果关系，保险公司亦未举证证明糖尿病对该保险事故有严重影响，故即便解除合同，保险公司仍应承担赔付责任，这一裁判逻辑与广州白云法院审理的车辆保险拒赔案一致，均强调免责条款的适用需满足因果关系要件。

司法实践中，法院对未如实告知的保险纠纷并非“一刀切”拒赔，而是结合投保人的主观状态、未告知事项与保险事故的因果关系进行综合判断，这也是保险法最大诚信原则的体现。具体而言，若投保人故意未告知，无论未告知事项与保险事故是否有因果关系，保险公司均可解除合同并拒赔；若投保人因重大过失未告知，仅在未告知事项与保险事故存在因果关系且对事故发生有严重影响时，保险公司才有权拒赔。这一裁判思路既约束了投保人的如实告知义务，也防止了保险公司滥用合同解除权。

广州保险律师杨森律师补充，对于投保人而言，投保时应如实回答保险公司的每一项询问，避免因重大过失承担不利后果，若对自身健康状况是否属于告知范围存在疑问，可提前咨询专业保险人士；若遭遇保险公司以无因果关系的既往症为由拒赔，应及时收集诊疗记录、保险条款、投保流程等证据，证明未告知事项与保险事故无关联，通过诉讼维护自身权益。

同时，投保人需注意，医疗险的免赔额条款也属于免除保险人责任的条款，保险公司需履行提示说明义务，否则投保人可主张该条款无效，这与《保险法》第十九条的立法精神一致。广州保险律师强调，此类案件的关键在于因果关系的举证，保险公司若无法证明未告知事项与保险事故相关，拒赔主张很难得到法院支持。