投保前有脊柱手术史确诊肺癌拒赔，法院：无因果关系且超期限应赔付12万

投保水滴老年医疗险后确诊肺癌，申请理赔时被保险公司以投保前有脊柱手术史、未履行如实告知义务为由解除合同并拒赔，还主张部分费用应按50%比例赔付，上海金融法院审结的这起纠纷，最终判决保险公司继续履行合同并赔付保险金12万余元，广州保险律师结合本案，全面分析了老年医疗险的健康告知边界与理赔范围认定问题。

本案中，周某某2020年投保某保险公司水滴老年医疗险，2021年确诊肺癌并进行化疗、手术等治疗，保险公司经查发现其2015年因脊柱疾病行手术治疗，遂以未如实告知脊柱疾病为由解除合同并拒赔，同时主张部分特殊门诊费用未按社保结算，应按50%比例赔付。法院审理认为，保险公司的健康告知询问的是“过去2年内曾住院”，周某某的脊柱手术发生在2015年，远超保险合同约定的2年告知期限，且其有充分理由认为自己的脊柱疾病已治愈，在投保时并不患有相关疾病，故周某某不存在未履行如实告知义务的情形。同时，脊柱疾病与肺癌之间无任何因果关系，不致对保险事故的发生有严重影响，保险公司以此为由拒赔缺乏事实依据，这与北京金融法院审理的家族病史拒赔案思路一致，均限定了如实告知的范围边界。

关于赔付比例，周某某的所有门诊、住院费用均以社保身份结算，收费单据上均有社会保障号码，保险公司主张部分费用未按社保结算缺乏证据支持，且肿瘤治疗是系统性过程，相关检查、化疗、靶向治疗费用均属于特殊门诊理赔范围，应按100%比例赔付，这符合《健康保险管理办法》中“尊重被保险人合理医疗服务权利”的规定。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师表示，老年医疗险是针对老年人设计的专属健康险产品，其健康告知要求相较于普通百万医疗险更为宽松，且大多设置了明确的告知期限，如“过去1年/2年住院史”，投保人仅需如实告知期限内的健康情况，超出期限的既往症或手术史，无需刻意告知。

实践中，保险公司常以老年人过往的手术史、疾病史为由拒赔，但法院在审理此类案件时，会严格审查三个要点：一是未告知的病史是否在合同约定的告知期限内；二是投保人是否有合理理由认为病史已痊愈；三是未告知的病史与保险事故是否存在因果关系。若任一要点不满足，保险公司的拒赔理由便不能成立。

在处理的老年医疗险理赔案件中，特殊门诊费用的认定是另一大争议焦点，不少保险公司会以“非靶向药费用”“检查费用不属于理赔范围”等为由扣减理赔金额，实则根据保险条款，肿瘤的化疗、放疗、靶向治疗等系统性治疗的相关检查、用药费用，均属于特殊门诊理赔范围。广州保险律师杨森律师提醒，老年人投保老年医疗险后，若确诊重大疾病，应留存好完整的诊疗记录、费用票据、社保结算凭证等证据，若遭遇保险公司无理由拒赔或不合理扣减理赔范围，应及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身的理赔权益，毕竟老年人的医疗费用支出较高，保险理赔是重要的经济保障。