心源性猝死，保险以格式条款约定拒赔，法院认为未明确说明条款无效判付

意外险猝死拒赔争议：格式条款未明确说明视为无效

——心源性猝死，保险以格式条款约定拒赔，法院认为未明确说明条款无效判付

随着意外险产品的不断升级，不少产品会附加猝死保障责任，但部分保险公司在合同中设置的隐性限制条款，往往成为理赔时的 “绊脚石”。天津市的焦某某为丈夫投保了某款百万意外险，附加猝死保障保险金额 30 万元，合同中 “特别约定” 载明：受益人需提供被保险人投保前 12 个月年收入超过 15 万元的完税证明，否则猝死赔偿限额为 10 万元。焦某某的丈夫突发心源性猝死后，因无法提供完税证明，某保险公司仅赔付 10 万元，拒绝支付剩余 20 万元保险金。

焦某某提出，该特别约定属于减轻保险公司责任的格式条款，某保险公司在投保时未对该条款进行明确说明，应属无效条款。某保险公司则辩称，该条款已加黑加粗，投保人已知晓内容，且属于理赔计算方式而非免责条款。法院审理认为，该特别约定实质上对猝死保险金的赔付设置了限制条件，减轻了保险公司的赔偿责任，属于《保险法》规定的免除或限制保险人责任的格式条款。某保险公司未能提供证据证明其在订立合同时已向投保人就该条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，因此该条款不产生法律效力，判决某保险公司再支付 20 万元保险金。

类似的情况也发生在西安，赵某在上班途中骑自行车摔倒后死亡，门诊病历初步诊断为 “重度颅脑损伤？猝死（心源性猝死？）”，投保的意外伤害保险合同中将猝死列为责任免除条款。某保险公司以 “猝死属于免责范围” 为由拒赔，但法院认为，医院的诊断结果存在疑问，且某保险公司在投保人通知死亡情况后，未提出尸检要求，导致死亡原因无法明确。根据相关司法解释，被保险人的损失系由承保事故或免责事由造成难以确定时，法院可按比例支持保险金请求，最终判决某保险公司承担 70% 的赔偿责任，支付 31.5 万元保险金。

广东任高扬律师事务所杨森律师团队处理过大量广州、江门等地的意外险理赔纠纷，发现格式条款说明义务的履行与否，是此类案件胜诉的关键。“很多投保人在网络投保时，往往不会仔细阅读冗长的格式条款，保险公司若未对限制或免责条款进行特别提示和明确说明，即使条款加黑加粗，也可能被认定为无效。” 杨森律师团队表示，意外险中的猝死保障条款需要重点关注，部分产品看似包含猝死责任，实则通过设置收入限制、特定死亡时间等条件缩小理赔范围，投保人投保时应格外留意。

针对意外险猝死拒赔维权，作为广州保险律师杨森律师团队给出建议：投保时应仔细审阅保险条款，明确猝死的定义、理赔条件及限制条款，对于不理解的内容要求保险公司作出书面说明；发生保险事故后，及时保留医疗记录、死亡证明等证据，若保险公司以格式条款为由拒赔，可主张该条款未履行明确说明义务而无效。在广州及周边地区，投保人可借助专业广州保险法律力量，通过诉讼方式要求保险公司按合同约定足额赔付。