人身保险合同纠纷

律师观点分析

案件详情

1、原告张X、张B分别系投保人张X的父亲、母亲，系法定继承人。2020年2月，张X在被告公司投保新华优选意外保险A+款保险产品计划，并依约缴纳保费。保险期间为2020年2月25日至2021年2月24日。2020年8月22号，投保人张X在自家水池意外坠落死亡。后原告作为投保人张X的法定继承人向被告提交理赔申请材料，要求被告支付意外伤害身故保险金200000元，被告拒不理赔。2、原告找到律师说明张X有精神分裂症，但是跟正常人一样可以自理。3、张X成功投保以及投保时业务员没有告知投保条件。4、律师利用业务员投保时没有告知投保条件的契机打开维权的突破口。

案件点评

1、本案件系人身保险合同纠纷，投保人意外死亡，保险公司拒赔，拒赔的理由是投保人主体不适格，即患有精神分裂症，不是健康的人。看似保险公司很有道理，但律师经过和原告交谈，得知投保人在投保时，业务员并没有对投保人是否健康作出调查，更没有告知不能投保的条件有哪些，这便是保险公司的疏漏，给原告留下了维权的突破口。

2、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。即保险人未履行询问和投保条款解释说明的义务，且并未让投保人和被保险人知晓责任免除条款，投保人和被保险人不存在任何过错，被告应当承担支付保险金的责任。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，保险公司未能举证说明投保时履行了解释说明的义务。

3、本案投保的险种为意外伤害身故险，与被保险人自身的疾病没有必然联系。

律师建议

本案的突破口便是保险公司未履行保险条款解释说明的义务，故保险公司应当严格培训业务员，规范投保程序。