保险公司不赔“自费药”合理吗？

律师观点分析

一、案件简介

2010年5月4日，原、被告双方签订人身保险合同，其中包含意外伤害医疗保险。2014年1月22日原告遭受意外煤烟中毒，经治疗支付医疗费用其中包含自费药12415.2元，保险公司不予赔付。故起诉至法院。

二、法院审理

法院认为被告辩称系自费药不予赔付，对此原告未认可。本院认为，原告提交的由被告出具的保险合同“医疗保险附加特别说明”第6项虽然规定“…自费检查，治疗项目和自费药，本公司不负给付保险金责任”。被告仅在理赔决定通知书中对列出其不承担赔付的项目明细，并辩称属自费药部分，但未提交扣费依据，所以被告辩称的自费药部分属证据不足，本院不予采纳。

三、律师点评及建议

保险条款会规定“自费药”不予赔付，但保险公司应当证明哪些费用属于自费药，如果不能证明的话，则应当赔付。这一点非常重要，而大家往往都忽视了，想当然的认为自费药确实不应该赔，但果真是自费药吗？未必，这需要保险公司逐一说明和证明。