未履行适当告知义务致接受新医疗手术致损要求赔偿纠纷案

雷某某诉南京某某医院未履行适当告知义务致接受新医疗手术致损要求赔偿纠纷案

江苏省南京市中级人民法院

（2013）参阅案例9号

[裁判摘要]

患者在医院进行诊疗中，医院在对患者进行术前常规告知之外，还应向患者全面、客观、真实地告知该患者的病情是否有立即手术的充分必要性，及采用尚处于推广阶段的新医疗技术的风险性，使患者作出同意接受该医疗行为的决定是建立在其真实及自愿的选择基础之上的。如医院违反该充分告知义务，在告知过程中存在倾向性引导，致使患者在未充分了解自身病情和认知风险的情况下选择手术，并产生损害后果，医院对此应当承担相应的过错责任。

申请再审人（原审原告）：雷某某

被申请人（原审被告）：南京市某某医院

原审原告雷某某诉称：2003年4月26日，原告因病在被告处接受手术治疗，术后被诊断为心肌传导受损，后经专家认定为术中挫伤所致，并告知原告家长，原告所患病症不一定非经手术治疗，有自行好转的可能。原告认为，被告没有正确履行告知义务，误导原告选择介入手术，并在术中发生挫伤，术后也不进行规范护理，造成原告损伤，被告应对此承担全部赔偿责任。请求法院依法判决被告赔偿原告各项损失共计人民币10万元，赔偿精神损害抚慰金10万元，并承担原告今后继续治疗的费用及全部诉讼费用。

原审被告某某医院辩称：被告对原告的疾病诊断正确，该病有手术适应症，被告术前已向原告家长告知手术风险，被告的手术操作符合规范，不存在过失。术后原告未按医嘱进行专科复诊，以致未能及时发现原告的心率失常，故请求驳回原告的诉讼请求。

南京市鼓楼区人民法院原审一审查明：

原告雷某某出生后不久即发现心脏有杂音，2002年5月28日被某某医院诊断为先心vsd，门诊随诊。2003年4月11日雷某某门诊病历记载：b超：vsd、8mm;建议：手术治疗（住院）。4月23日雷某某入住某某医院。4月24日雷某某术前心电图示：窦性心律不齐。心脏超声所见：室间隔膜部回声中断约8mm，室水平探及左右分流信号，流速压差：4.79m/s、92mmhg。诊断：室间隔缺损。术前被告医院向原告家属告知病情并签订介入治疗同意书。4月26日被告医院对原告在全麻＋局麻下行左、右心导管术＋vsd堵闭术。手术记录记载：造影显示vsd呈膜部瘤，基底部宽约8mm，开口处可见多个破口，选择10mm封堵器进行堵闭，放封堵器后再次左室造影可见封堵器位置良好，未见分流。术中心电、血压监测：血压平稳、窦性心律，心率90～110次／分；术中见频繁房性早搏、室性早搏。房早未下传可自行消失，一过性st段水平下移，室内传导阻滞；术毕心电图提示恢复正常。术后第二天（4月28日）雷某某复查心脏超声示：各房室大血管径线正常，各瓣膜形态与运动未见异常，房隔连续。室隔堵闭位置正确。房水平见细小左向右分流，室水平见细小左向右分流，直径小于1mm，心功能正常。超声提示：1．先天性心脏病室间隔缺损堵闭术后分流基本消失；2．卵圆孔未闭。4月29日原告的生化检查示ldh、ldh-1、ck-mb、hbdhe有不同程度的升高。2003年4月29日雷某某出院，出院医嘱：（1）心脏专科随访；（2）肠溶阿司匹林25mgtid

2003年5月27日，雷某某经心脏超声心动图提示：vsd封堵术后少量残漏。11月7日经心脏超声提示：先天性心脏病室间隔缺损封堵术后室间隔消失。2004年5月27日，心电图检查报告显示：雷某某窦性心律不齐，心电显著左偏，左束支前分支阻滞，不完全性右束支阻滞。2004年6月3日，心脏超声心动图显示：vsd封堵术术后，心内结构恢复正常。2004年7月20日、26日，雷某某到首都医科大学附属北京医院就诊，被诊断为左束支前分支阻滞，不完全性右束支阻滞。原告在北京就医的交通费为1416元，住宿费360元。

原审一审期间，经当事人申请，法院依次委托南京市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定，南京市医学会的鉴定认为：本案病例不构成医疗事故。术后发生的束支传导阻滞属于手术并发症，术前已履行告知义务。医方在术后未复查心电图与并发症的发生无因果关系。江苏省医学会的鉴定认为：本案病例不属于医疗事故。医方在术后未及时行心电图检查、且在患者心肌酶谱偏高的情况下给予出院存在不足，但与并发症的发生不存在因果关系。

依原告的申请，原审一审法院委托南京医科大学法医司法鉴定所对原告的病情进行伤残鉴定，鉴定结论是：原告为心功能不全一级，构成七级伤残。

南京市鼓楼区人民法院原审一审认为：

（1）被告某某医院在履行告知义务上存在过失，但与损害后果之间无因果关系。（2）被告未依据医疗规范和原则对患者进行术后护理，未尽必要的注意义务，存在过失，并与原告损害后果之间有因果关系，但这种过失对原告损害后果的发生具有较小的原因力。（3）原告心脏室内传导阻滞主要是因为封堵器的机械压迫和摩擦所致，酌定被告医院就此环节的过失承担原告损害20％的责任。（4）原告因发现传导阻滞去外地就诊的医疗费、交通费、住宿费用可作为损失，共计1776元。（5）对于原告伤残鉴定的结论不予采信，因此对于原告要求的后续护理费、营养费、残疾赔偿金不予支持。（6）对于原告主张的精神损失本院酌定为15000元。

综上，南京市鼓楼区人民法院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，于2005年12月15日作出（2004）鼓民三初字第259号民事判决如下：

一、被告某某医院在本判决生效之日起五日内赔偿原告雷某某就医交通费、住宿费355元，精神抚慰金15000元；

二、驳回原告雷某某的其他诉讼请求。

雷某某不服一审判决，向南京市中级人民法院提起上诉称：（1）某某医院未适当履行告知义务，存在过错，该过错与原告术后出现的损害后果之间具有因果关系，一审法院认定不存在因果关系不当。（2）某某医院术后未及时对原告进行心电图检查，未对原告心肌酶升高情况进行处理，存在过错，并对原告出现的损害后果有较大原因力，一审法院判决其仅承担20％的责任不当。（3）一审法院对七级伤残鉴定结论不予采信，缺乏法律依据；对原告主张的后续治疗费用未作处理不当。

被上诉人某某医院辩称：被告医院对雷某某的治疗符合医疗规范，雷某某目前的病情正在向好的方向发展。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

南京市中级人民法院确认了一审查明的事实，并在二审期间委托苏州大学司法鉴定所再次对雷某某的残疾情况进行鉴定，鉴定结论为：被鉴定人雷某某心脏手术后，目前心功能不全一级属七级残疾。

南京市中级人民法院二审认为：

（1）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。原告在被告医院进行治疗后出现了左前分支传导阻滞，某某医院未能举证证明该结果与某某医院的医疗行为之间不存在因果关系，故应认定雷某某目前的病情与某某医院的医疗行为之间存在因果关系。（2）原告主张因某某医院未告知室间隔缺损有自然闭合的可能性，误导原告作出错误决定，选择了介入手术治疗并致损害发生。室间隔闭合是一种可能性，而缺损长期存在对患者会有不良影响，故不能仅凭雷某某单方陈述即认定其了解相关情况后会选择暂不治疗。而且医疗机构未适当履行告知义务不会直接导致患者损害的发生。（3）根据双方提交的医学资料文献综合认定，虽然某某医院在雷某某术后没有及时进行心电图检查及未对雷某某心电图异常进行处理存在过错，但该过错造成雷某某目前损害的原因力较小，先天隔膜缺损之病症才是根本原因，一审法院酌定某某医院承担20％的赔偿责任并无不当。（4）一审法院否定法医学鉴定结论依据不足。二审期间法院经委托法医学鉴定，雷某某病情属七级伤残，对此结论法院应予认定。（5）关于赔偿范围，雷某某在某某医院支出的医疗费属于治疗其原发性疾病，某某医院不应赔偿。某某医院应就原告手术后因感不适又四处就诊发生的费用及七级伤残的后果进行赔偿。原告主张的后续治疗的各项费用，可待实际发生后再向被告主张。

综上，江苏省南京市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项之规定，于2006年9月11日作出（2006）宁民一终字第266号民事判决如下：

一度更南京市鼓楼区人民法院（2004）鼓民三初字第259号民事判决第一项为：某某医院自本判决生效之日起五日内赔偿雷某某交通费、住宿费355.2元，残疾赔偿金16771.2元，精神抚慰金15000元，合计32126.4元；

二、维持南京市鼓楼区人民法院（2004）鼓民三初字第259号民事判决第二项，即驳回雷某某的其他诉讼请求。

原告雷某某不服，向江苏省高级人民法院申请再审称：某某医院动员原告做手术前，申明是请北京专家来做手术，并向每一个患者收取了1000元专家费，但事实却并非如此。一、二审对此问题均予以回避，未作审查，这对患者明显不公；原审判决某某医院仅承担20％的赔偿责任，无事实依据，对患者明显不公；某某医院的手术记录中，患者有卵圆孔未闭，有膜部瘤形成，这些院方在术前均未向患者告知，院方履行告知义务不当，仅赔偿15000元精神损害费，对患者不公。请求法院对该案予以再审。

被申请人某某医院辩称：不存在北京专家收费的事实；我院对雷某某的介入治疗符合治疗常规，鉴定机构对我院的治疗行为也作出了明确鉴定，雷某某的损害后果不是手术造成的。请求法院驳回原告的再审申请。

江苏省高级人民法院经审查后，认为原审判决部分事实认定不清，适用法律不当，于2010年9月17日作出（2010）苏民再提字第42号民事裁定如下：

一、撤销南京市鼓楼区人民法院（2004）鼓民三初字259号民事判决及南京市中级人民法院（2006）宁民一终字第266号民事判决；

二、本案发回南京市鼓楼区人民法院重审。

再审一审查明：双方对原审认定的雷某某门诊、住院及术后继续诊疗的过程、某某医院的手术操作过程及术后护理情况均无争议，再审对该部分事实予以认定。另查明：（1）雷某某出生后因先天性心脏病多次到某某医院门诊，在此期间院方曾对其有过房间隔缺损诊断。但在本案涉及的术前、术后诊断中，均未有房缺诊断记录。2005年11月，雷某某在江苏省人民医院检查时被提示其存在继发孔型房间隔缺损。对此，原审原告认为被告医院存在漏诊。被告医院认为，因原告的房缺很微小，在诊断上可以忽略不计，另外省人民医院对房缺的诊断也是继发性的，因此，被告医院不存在漏诊。（2）2003年4月26日，另有两名患儿胡某、李某与雷某某同一天在被告医院行心脏介入手术，某某医院当时向患儿家长表示，请北京专家给患儿做手术，为此还向每户家长另收了1000元的专家费。但某某医院向原审法院提交的雷某某的手术记录显示，雷某某的手术医生为赵某、钱某，其中赵某系某某医院医生，钱某系广东省人民医院儿科医生。（3）2003年4月25日，某某医院与原告家长签订了一份介入治疗同意书，该同意书为打印件，写明介入治疗具有创伤性，有危险和并发症，并发症中含有心律失常。手术名称系手写，为：左心导管＋造影＋室间隔缺损封闭术。某某医院在再审中表示，手术前已将手术的相关情况及术后有可能发生的各种并发症，全部向原告家长予以告知。对此，原审原告法定代理人雷体高表示：雷某某的病案资料显示，雷某某有卵圆孔未闭、膜部瘤形成的情况，但某某医院均未告知；经查询相关专业资料后得知，膜部瘤的形成表示患者的心室缺损有自然愈合的可能，而且介入手术最好要求患者的年龄大于三岁，当时外科手术对治疗该病症已非常成熟，雷某某在同时存在室缺、房缺、卵圆孔未闭、膜部瘤形成的情况下，年龄刚满三岁，是否适宜介入治疗？这些问题医院都没有充分予以告知和进行必要解释，只是一味强调可以做介入手术进行治疗，并欺骗患者说请北京专家做手术，这在很大程度上对患方的认识和选择形成误导。

根据2004年出版的《介入放射学杂志》、《中华心血管病杂志》等专业性刊物登载的多篇学术论文及《实用临床心血管疾病介入治疗学》第十一章先天性心脏病介入治疗的介绍，2002年之前，vsd介入治疗在我国进展缓慢，后因新型vsd封堵器的发明，该技术的应用在我国临床医学中始获推广。该技术的适应症要求患者年龄最好在三岁以上，如患者有膜部瘤形成，则要充分考虑患者缺损部位自然闭合的可能性，暂缓手术，等到学龄前再考虑根治。手术后要及时进行心电图监测，并给予抗感染治疗。该手术的技术要求很高，应由较熟练的心导管操作者谨慎开展，以减少并发症的发生。

再审一审认为：本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，依据相关法律规定，雷某某应对其主张存在损害后果的事实承担举证责任；某某医院应就医疗行为无过错且与损害后果之间无因果关系承担举证责任。

首先，关于损害后果，原审期间经原审原告申请并经原审被告同意，两级法院先后委托了两个不同的法医鉴定机构对雷某某的伤残情况进行了法医学鉴定，结论均为七级残疾。再审期间，某某医院要求对雷某某的伤残情况重新进行鉴定，但其对原审司法鉴定程序的合法性和结论的正确性均不能提供任何抗辩证据，故法院对该请求不予支持，对雷某某构成七级伤残的鉴定结论予以认定。另雷某某术后因到外地医院就诊花费的交通费、住宿费共计1776元，应作为损失予以认定。

其次，关于原审被告医疗行为有无过错的问题：（1）某某医院在雷某某术后未及时进行心电图检查，在其心肌酶偏高的情况下，未采取任何措施即给予出院，该行为不符合vsd介入治疗术后护理规范，未尽必要注意义务，具有过错。（2）根据日常生活经验，请北京专家做手术和由当地医院的一般医生做手术，在患方的心理评价和期待上是具有差异的，对此医师应是完全明了的，但却仍对患方作出与事实完全不同的陈述，且事后针对患方对此提出的异议及法院询问，某某医院一直不作解释和答复，据此可以认定，某某医院在向患方承诺请北京专家做手术一事中，存在欺骗的故意，具有明显过错。（3）依据我国《医疗事故处理条例》第十一条规定，患者的病情、医疗措施及风险是医疗机构必须向患方如实告知的内容，除此还需解答患方的疑惑，并在此基础上对患方加以正确引导。结合本案查明的情况，2003年vsd介入治疗在我国临床医学中尚处于开始推广阶段，该技术既具有先进性和高端性，同时对医患双方而言均具有高风险性，这就要求医疗机构不仅自身要恪尽谨慎、注意义务，同时在对患者的告知中也要客观、真实、充分、详细。但本案查明的事实证明，某某医院对患者仅进行了术前常规告知并存诱使，对该病况手术是否有充分必要及利弊、该新型技术的整体状况、某某医院施行该技术的水平和条件、手术的适应症和禁忌症、手术并发症的防治措施等情况，均无证据证明已向患者予以告知。据此可以认定，某某医院在本次医疗活动中，未能根据医疗行为的特征和需要，对患者进行全面、客观、充分的告知，使患方对本次医疗行为的选择建立在真实、自愿的基础上，结合院方在北京专家问题上欺骗的故意，某某医院在整个告知过程中存在偏向性诱使，具有过错。

对于患方提出的医疗机构存在漏诊的主张，因再审期间院方对诊断所做的陈述符合医疗诊断常理，且患方提交的证据中也有材料证明其房缺是继发性的，故依据现有证据不能认定院方存在漏诊。

最后，关于某某医院的过错与损害后果之间因果关系的判断，应由医疗机构对不存在因果关系承担举证责任。原审期间，鉴定机构出具的医疗事故鉴定书对因果关系的结论无任何论证及依据，故法院对鉴定报告作出的因果关系结论，不予采信。目前，患方向法院提交的相关医学资料已表明，vsd介入治疗术后及时行心电图检测并结合抗感染治疗，是术后避免和降低并发症的必要措施之一。某某医院在发现雷某某心肌酶谱不正常的情况下，如能谨慎对待并作出相应的对症处理，在医学上也存在目前损害后果不发生的可能性。据此可以认定，某某医院术后未尽必要注意义务的行为与患者损害后果之间存在相当程度因果关系的可能性，某某医院并无证据推翻这种可能性，故某某医院的这一过错与患者损害后果之间存在因果关系。

关于被告医院在术前告知过程中的过错与原告风险伤害后果之间的因果关系，由于院方未能向患方全面告知其病况，患者不知其有膜部瘤形成，也不知其室缺尚有自然闭合的可能性，加之院方有请北京专家做手术的虚假承诺，使患方在没有充分知情的情况下选择了vsd介入治疗方案，丧失了可能正确选择的机会。而当时针对患者的病情，vsd介入治疗并不是唯一或更好的选择。患方当时如对自身病情有充分了解，且知道可暂缓实施介入治疗，则其当时选择不做手术的可能性应会更大些。因此，医疗机构的欺骗和误导，是导致患方更偏向于选择并最终实施vsd介入治疗的重要因素，与患者损害后果之间的因果关系无法排除。

综上，对于雷某某的损害后果，某某医院应承担与其过错程度相当的赔偿责任，对于vsd介入治疗在当时的技术条件下，难以避免的一定比例的手术并发症的风险后果，则应由医患双方共同分担。依据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》的规定，某某医院应对雷某某术后又去外地医院就诊发生的交通费、住宿费及残疾赔偿金、精神损失抚慰金依法予以赔偿。其中，交通费、住宿费应赔偿1509.6元，残疾赔偿金应赔偿71277.6元；关于精神损失抚慰金，根据江苏省高级人民法院的相关规定，赔偿的最高限额为5万元，根据某某医院的过错及对患儿造成的伤害，酌定为4万元；以上各项赔偿合计112787元。对于后续治疗费用，可待雷某某今后为治疗左前分支传导阻滞而实际支出后，再向某某医院另行主张；在后续治疗中，因护理需要而发生的护理费用，亦可同时一并主张。

南京市鼓楼区人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第一款及《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款及第二十四条之规定，于2011年4月27日作出（2009）鼓民再初字第3号民事判决如下：

一、自本判决生效之日起五日内，原审被告南京市某某医院一次性向原审原告雷某某支付交通费、住宿费1509.6元，残疾赔偿金71277.6元，精神抚慰金40000元，合计人民币112787元。

二、驳回原审原告雷某某的其他诉讼请求。

某某医院不服一审判决，上诉至南京市中级人民法院，经南京市中级人民法院主持调解，双方当事人达成协议：某某医院一次性向雷某某支付各项费用（含后续治疗费）共计人民币202126.40元，扣除前期已支付费用，余款170000元于调解书签收后五日内支付。双方今后无其他纠葛。

目前该调解事项已全部履行完毕。

一审合议庭成员：方再非、魏红兵、孙可义

二审合议庭成员：滕云、王元成、张倩