伪造病历资料的，依法应推定有过错，应承担医疗损害责任

广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书（2015－2017）暨典型案例之二：李某东等诉张某达（某门诊部）医疗损害责任案 个体诊所超范围行医、伪造病历资料的责任认定

【案例要旨】

个体诊所超执业许可证核准范围行医，伪造病历资料的，依法应推定有过错，应承担医疗损害责任。个体诊所注销登记的，由其经营者承担责任。

【基本案情】

某门诊部为个体诊所，经营者为张某达，医疗机构执业许可证核准范围不含精神类疾病科目。2015年5月26日12时，患者谢某君因生育后出现抑郁症状，在亲属李某艳陪同下，乘出租车前往门诊部就诊。因患者不愿下车，经李某艳拨打门诊部电话，门诊部医生下楼为在出租车上的患者诊治，诊断患者为抑郁症，开出脑舒通胶囊等四种药物，李某艳支付医疗费640元。根据医嘱，谢某君即时口服两粒脑舒通胶囊，随后在出租车上沉睡，呼之不醒。李某艳发现谢某君昏睡，数次拨打门诊部电话求助，接线医生告知是正常药物反应，不需要叫救护车。谢某君当天下午约17时在家中死亡。

死因鉴定意见认定，谢某君在患有窦房结、房室结中度脂肪组织浸润等病理基础上发生猝死。经营者张某达承认为患者开出氯氮平或者含有氯氮平的药物。李某艳与门诊部接线医生当天的电话录音材料显示患者服用了氯氮平。广州市黄埔区卫生和计划生育局调查期间，门诊部提交了患者的《门（急）诊通用病历》1本和《医疗机构统一处方笺》2份。患方称当日未书写病历，上述病历是医方为应对调查而伪造。门诊部的医疗机构执业许可证于2016年4月26日被注销，门诊部于同年12月1日注销登记。

【裁判结果】

一审判决某门诊部承担60%的民事责任，向李某东等赔偿622711元。某门诊部不服提出上诉。

生效判决认为，某门诊部伪造病历资料、未取得精神病诊疗许可超范围执业、违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范，应推定有过错，且其过错与患者死亡之间有因果关系，应承担民事责任。因门诊部二审期间已经注销登记，故应由经营者张某达承担责任。据此判决驳回张某达的上诉。

【法官说法】

在医疗纠纷诉讼中，病历真实性对诉讼利益影响极大，是医患双方主要争议事项。无论是公立医院还是民营医院、私人诊所，都应严格按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》或者《电子病历应用管理规范（试行）》的要求书写病历资料，按照《医疗机构病历管理规定》保管病历资料。这既是规范行医的要求，也是预防医患纠纷的重要手段。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。据此，人民法院一旦发现医疗机构及其医务人员伪造、篡改或销毁病历资料的，可无需经医疗损害鉴定而直接推定医疗机构存在过错。

关于门诊病历、处分笺的书写、管理问题。依据《医疗机构病历管理规定》第十条第一款的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。案涉门诊病历本应由患方保管，现由医方保管而未举证证明曾取得患方同意；门诊病历书写不符合医疗常规，处方笺记载的药物与患者实际服用的药物不一致，应认定门诊病历、处方笺系门诊部伪造。同时，张某达承认其诊断患者为抑郁症，并开出了氯氮平或者含有氯氮平的药物，电话录音材料证明患者服用了氯氮平。据此，二审判决认定门诊部违规开展精神疾病诊疗活动、伪造病历资料，违规开具精神类药物，致患者服用后诱发猝死，应承担民事责任。