王杰律师
律师观点分析
旅行意外致伤残保险拒赔陷僵局王杰律师助力获赔近十万
——王杰律师代理S某诉B公司人身保险合同纠纷案
一、案件经过与结果
2024年8月，当事人S某参加A公司组织的西北旅游团。8月10日晚，S某在西北某市宾馆洗澡时意外滑倒受伤，被送至某医院治疗，诊断为腰椎骨折L2。S某此前在B公司投保了旅行意外险，保险期间涵盖事故时间，约定意外伤害保额20万元、意外医疗保额25000元。事故发生后，S某经某鉴定中心鉴定构成十级伤残，建议误工期120日、护理期60日、营养期60日，支付鉴定费1900元。S某向B公司索赔遭拒后诉至某法院，请求赔偿医疗费、保险金等共计98275.57元。法院最终判决B公司给付S某保险理赔款97502.07元，基本实现诉讼请求。
二、庭审经过
庭审中，B公司提出三项抗辩：一是伤残评定应适用《人身保险伤残评定标准及代码》，即使十级伤残也仅按保额10%赔付；二是医疗费用应扣除10%非医保用药；三是不承担鉴定费及诉讼费。S某委托诉讼代理人王杰律师逐一回应：首先，B公司主张适用的伤残评定标准条款属于免除保险人责任的条款，B公司未能举证证明订立合同时对该条款履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力；其次，B公司主张扣除非医保用药但未提交具体项目和数额证据，应承担举证不能后果；最后，伤残鉴定费系确定伤残程度的必要合理费用应予支持，而三期鉴定费因B公司不承担相应费用应由S某自行负担。法院采纳了王杰律师的代理意见。
三、律师的贡献
王杰律师在本案中的关键贡献体现在四个方面：一是精准锁定争议焦点，深入研究保险条款，发现伤残评定标准条款实质为免责条款，依法须履行提示说明义务方可生效，据此构建核心代理思路；二是充分运用举证规则，指出B公司主张扣除非医保用药却未提交具体证据，成功驳回该项抗辩；三是准确适用法律，援引保险法第十七条及司法解释第二条，系统论证免责条款未提示说明即不生效的规则，为裁判提供法律支撑；四是合理确定诉讼请求，科学计算各项损失金额，为当事人获赔近十万奠定基础。
四、典型意义
本案具有三方面典型意义：其一，明确保险公司主张适用的伤残评定标准条款属于免责条款，未尽提示说明义务的该条款不产生效力，有力保护保险消费者合法权益；其二，明确保险公司主张扣除非医保用药应承担举证责任，不能笼统主张扣除；其三，明确十级伤残赔偿金应按受诉法院所在地城镇居民人均可支配收入标准计算，而非简单按保额比例赔付，为同类案件提供参考。王杰律师通过本案代理，充分展现了专业律师在保险合同纠纷中的核心价值，为保险消费者维权提供了有益参考。