【基本案情】

甲系某工程公司的雇佣人员，工程公司为包括甲在内的装修工人投保了意外伤害险，保险责任约定：被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。

保险期间内，甲在工地从事拆除工作时，不慎从脚手架跌落，造成严重颅脑损伤，此后5个月甲经过多次手术治疗，出院诊断为“植物人”、“全身瘫痪”，居家护理2个月后，甲不幸身故。鉴定意见指出，甲死亡原因不排除系严重颅脑损伤并发感染死亡。

甲的家属向保险公司申请理赔，保险公司以甲身故时间距离意外事故发生之日已超过180天，不属于保险责任。

甲的家属向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审法院认定事故原因与死亡结果之间因果关系成立，判决保险公司赔付保险金55万。

二审法院：被保险人甲的死亡时间虽然自意外事故发生之日起超过保险合同约定的180天，但事故发生后甲诊疗情况具有持续性，意外摔伤导致的颅脑损伤呈进行性加重是其死亡的直接原因，保险公司未能举证证明存在影响甲死亡的发生或造成因果关系中断的介入因素，一审法院认定意外事故与甲死亡之间具有因果关系并无不当，判决驳回上诉，维持原判。

【争议焦点】

自意外事故发生日超过180日身故，意外险能否拒赔？

【法官解读】

一、180日条款约定的合理性

从保险公司的经营来看，保险公司基于精算法则设置180日的期间限制保险合同条款，系为降低其他因素介入导致被保险人身故可能性的存在，克服其对承保意外事件与身故结果之间因果关系初步识别的影响，以便保险活动的高效开展，具有一定的正当性，但期间限定本身不过是保险人出于对保险事故是否发生之举证责任分配的实现预防，是近因原则的合理运用，并非是排斥或否定近因原则。

保险公司将争议保险条款理解为超过意外事故发生之日起180日的身故一律不宜理赔，将导致从主观上人为否定意外事故与身故结果之间的因果关系，从而否定了近因原则的客观性，不符合公平原则和诚信原则，也与保险近因原则的保护目的背道而驰。

近因原则的客观性，不是简单体现在保险事故发生的时间性上，更应从因果关系的本质上判断，争议保险条款仅仅从时间维度将意外事故的发生与死亡结果之间在因果关系上作了简单的切割，但时间上额判断不足以充分体现因与果之间的必然联系，虽然在被保险人死亡时间距离意外事故发生之日起超过180日时，保险公司可以初步推定意外事故与死亡结果之间可能缺乏因果关系或者因果关系尚待证明，但此时若被保险人能够举证证明因果关系之存在，则仍旧应当认定意外事故与身故结果之间的因果关系成立。

二、对180日条款约定的理解

从保险合同的订立目的看，投保人订立意外伤害身故保险的目的在于转移被保险人因意外事故遭受伤亡而产生的风险。一般而言，被保险人可期望借助保险工具转移风险，应是其可控范围内的事故原因与因果关系，但本案事故发生后被保险人死亡结果的发生以及发生的时间并非当事人可以控制的，若因此不能获得保险理赔，不仅不符合被保险人的合理预期亦有悖于保险合理分配社会风险的制度目的。作为典型的格式合同，死亡结果于180日内发生并非投保人订立保险合同时对于意外伤害身故保险赔付的一般理解和合理期待，背离被保险人意外伤害身故保险投保的初衷，不具有正当性。

随着现代医学研究，医疗急救技术，生命维持设备等升级进步，遭受严重意外事故的危重患者因救治得以生还的可能性得到了极大提升，尽力救治患者，延长家人生命是患者家属的朴素心愿，若因此反而导致被保险人或者继承人因身故结果超过事故发生之日起超过180日而遭到保险拒赔，难免挫伤人性之善念，也可能导致被保险人在意外伤害后无法获得及时救治甚至发生二次损害等道德风险，不利于保护被保险人生命权益，亦有违公序良俗，故对保险条款含义的正确解释须秉承倡导良善风尚的正确理念。

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