【基本案情】

2022年8月1日，包工头甲与屋主乙达成关于建房的合作意向，甲向保险公司为工程施工人员投保意外伤害险。保单载明承保工程名称为“乙私人建房”，承保工程地址为X市X区某村，险种为：建筑工程施工人员团体意外伤害保险（B款），保险责任包括：意外伤害身故/残疾保险责任，每人保额40万，意外伤害医疗保险责任，每人保额2万元。

2022年8月2日，甲开始组织人员到场拆除旧房准备施工建房，在拆除旧房的过程中甲雇佣的工人A从2米多高的墙上摔至地面，导致头部出血，胸部多处受伤，经医院抢救无效后死亡。

A的子女向保险公司申请理赔，但保险公司辩称，投保人提交的《建筑工程施工合同》中明确工程名称为”乙私人建房”，合同明确“工程承保范围为房屋工程施工图所标明的主体建筑工程，房内地面打水泥平面、外墙墙面贴瓷砖、房屋及楼梯、房顶现浇并水平抹面，没有包括旧房的拆除工程。若以同类同期保险单为参考，保险单特别约定栏一般载明“本保单工程施工范围内容包括保单约定施工地址原有房屋拆除和新建”，涉及旧房拆除和新房建设的保险，保费更高。该案事故发生于合同之外的工程，不属于保险责任范围，因此拒赔。

【裁判结果】

法院审理后认为，案涉保单未对“私人建房”的含义进行说明，私人建房既可以按照原告的主张解释为以完成农村自建房为目的所有相关的建筑工程施工项目，既包括拆旧也包括新建，也可以按照被告的抗辩解释为“仅包含完成农村自建房主体建筑及配套设施的建筑工程施工项目”，即仅包括新建，不包括拆旧。根据《保险法》第30条的规定应采不利于格式条款提供方的解释，即将私人建房解释为既包括拆旧，也包括建新。

另一方面投保单特别说明栏实际上是对承保范围的约定，承保范围虽不是免责条款，但是其直接影响保险事故的理赔，系重大关系条款，故保险人对承保范围这一重大关系条款应尽到与免责条款同等的提示、明确说明义务。如果有证据证明投保人对承保范围有清晰的认识，则保险人可免除相应的提示说明义务。

该案中保险人未举证证明其在过往承保时曾向投保人披露过还有保险费率更高、承保范围包括拆除和新建两项施工内容的保险，故不能认定甲投保时已知晓案涉保险范围不包括拆除旧房，保险人并未在特别说明栏对私人建房作出仅包括新建房屋的特别说明，应认定其未尽到提示、说明义务。

法院判决保险人支付意外身故保险金40万，意外伤害医疗保险金2万元。

【争议焦点】

“私人建房”是否包括拆除旧房？

【律师解读】

《保险法》第30条规定 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《民法典》第496条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同内容。

本案法官作出判决的两个方面，一是《保险法》中的不利解释原则，二是《民法典》中的重大利害关系条款。

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