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宽限期内确诊卵巢恶性肿瘤,对延续到宽限期外的医疗费,保险人是否赔付?

发布者:赵玉杰律师|时间:2024年04月19日|分类:保险理赔 |53人看过举报


【基本案情】

2017年7月27日,甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险,保险金额为60万,保险期间为1年,保险条款载明保险期间届满日的次日起60日为交费宽限期,在交费宽限期内发生保险事故,本公司仍承担保险责任,但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应缴纳的保费超过宽限期投保人仍未交付保险费的,本合同效力自交费宽限期的次日终止。

保险合同又载明本合同的保险期间为1年,除另有约定外,自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止,投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内经本公司同意后向本公司交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续一年。

甲缴纳了第一年保费(保险期间:2017年7月28日-2018年7月27日),2018年8月24日甲被诊断为转移性腺癌(卵巢、腹膜、腹腔),2018年8月29日被诊断为卵巢高级别浆液性癌,此后经过多次治疗产生医疗费如下:2018年8月4日-2018年8月29日,12073元;2018年8月29日-2019年3月22日,247924元。

保险到期后,保险公司因甲的身体原因拒绝续保。

甲主张其在宽限期内即2018年8月24日被诊断为转移性腺癌,因该病需要化疗和手术治疗,不可能在2018年9月28日宽限期届满前治疗终结,治疗延续到宽限期外产生的费用,保险公司应在60万保险金额范围内全额支付,但保险公司仅同意支付2.5万余元。

甲向法院提起诉讼,双方因此涉诉。

【裁判结果】

甲在宽限期内确诊双卵巢恶性肿瘤,发生保险事故,按照合同约定,保险公司应在保险限额内对宽限期内的医疗费承担保险责任,甲主张保险公司对宽限期外产生的医疗费用承担保险责任没有法律依据。另外,根据保险合同的约定,案涉保险合同到期后续保需要经过保险公司同意,保险公司不与甲续签保险合同未违反合同约定,由于双方未续签保险合同,甲主张甲主张保险公司对宽限期外产生的医疗费用承担保险责任没有法律依据。

【争议焦点】

宽限期内确诊卵巢恶性肿瘤,延续到宽限期外的医疗费,保险人是否承担保险责任?

【律师解读】

《保险法》第36条 合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过30日未支付当期保费,或者超过约定的期限60日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

在保险合同约定续保需要经过保险公司同意,而保险公司拒绝续签保险合同的情况下,保险公司仅对宽限期内的相关费用承担保险责任,对于宽限期外的相关费用不承担保险责任。

如果您遇到保险法律问题,请向专业的保险律师咨询。


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