黄发坦律师
律师观点分析
一、诊疗经过
4月25日，患者突发口角歪斜，左侧肢体无力，甲药店予以口服安宫牛黄丸，服用后患者病情末能缓解，随后被送往乙医院，入院查体：急性面容，表情淡漠，被动体位，查体欠合作。该院行头颅CT平扫示：1.右侧基底节区血肿；2.腔隙性脑梗塞，部分软化，轻度脑萎缩。转入神经外科病房后出现昏迷、呕吐，面部大汗，尿失禁，复查头颅CT平扫示：右侧基底节区血肿较前明显扩大，并破入脑室系统。同日乙医院在气管插管全麻下行“右侧颞顶部开颅脑内血肿清除＋人工硬膜修补＋颅骨成型术+术腔置管外引流术”，术后患者呈昏迷状态,次日胸部CT提示术后双肺感染性病变，此后患者持续发热。5月4日，患者转入外院ICU继续治疗，5月11日外院认定患者符合脑死亡判定标淮，继续治疗无意义，即患者当日死亡。
二、诉讼经过
原告家属就上述情况向我所本律师咨询乙医院是否存在过错，是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告家属陈述，认为乙院对患者诊疗过程中血压、血糖控制不力等情形。但考虑到患者既往病史，建议先与对方协商解决，由于医方认为不存在过错，协商不成。家属经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起对乙医院的诉讼。法院经过审理，同意启动原告提出的过错鉴定，经摇号选定司法鉴定所进行医疗过错鉴定。
听证会上，本律师详细陈述原告方意见，乙医院院前急救缺失导致患者病情进一步延误；在接诊后未及时监测、控制血压与颅内压等情形。对此，乙医院应承担本案一定责任。最终鉴定机构认定认定乙医院在手术时机、降压处理及高血糖处理上存在一定程度延误。最终一审法院判令乙医院向原告赔偿19万余元赔偿款。各方均未提起上诉。
三、评析
本案特殊之处在于患者既往病史对司法鉴定认定及法官自由心证是否会产生影响，以及异地赔偿计算依据的确认问题。
（一）患者既往病史在医疗损害责任纠纷案件中的影响
患者既往病史显示：本次就诊约半年前因“脑出血、高血压”就诊外院。其后口服药物控制血压。患者突发口角歪斜、左侧肢体无力时，病症典型，随后在黄金救治窗口期已及时送医，入院后该院急诊抢救中未将血压、颅压控制作为重点，进而导致患者病情加重。既往病史作为接诊询问的关键内容有助于医方确认病情，本案乙医院在已知患者脑出血的既往病史后，结合患者典型病症作出脑出血的诊断，随后并行手术治疗，但是却未按照相关治疗规范与指南及时对患者血压、颅压进行及时控制，对此鉴定机构也作出了过错认定。但是，既往病史在一定程度上可能也会对鉴定机构及法官产生先入为主的看法，比如本案鉴定机构最后以“病情变化快”“患者自身疾病及特殊情况”认定，极大降低了医疗机构的过错参与度，而法院以鉴定结论作为最终过错划分依据，必然也会对经办法官的自由心证产生不利影响。本案系典型的脑出血案例，发病急，进展快，且存在高血压、高血糖、脑出血病史等基础病，死亡率高，这也是该类型案例疑难之所在。
（二）异地赔偿计算依据的确认问题
2022年4月24日最高法发布《关于修改〈最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉的决定》，其中将第十八条修改为：“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”结合最高院民一庭的法律释义可知，死亡赔偿金是由于受害人死亡导致家庭成员在财产上蒙受消极损失而获得的赔偿，受害人死亡后其家庭成员仍需在其住所地或者经常居住地生活，如果在其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准，赔偿权利人依据受诉法院地的标准获得赔偿，并不能填平其损失，对于赔偿权利人是不公平的，也不符合损害赔偿法的原理。本案本律师提供了足以证明患者及原告的经常居住地为外省的证据，且依据当地单位就业人员年平均工资统计、居民收入等官方文件公布的社平工资及城镇居民人均可支配收入可知经常居住地各项标准实际高于损害结果发生地，要求计算死亡赔偿金及丧葬费用应参照经常居住地，最终法院以此作出判决，增加了赔偿金额，进而达到原告诉讼预期。
综上，本律师认为，患者存在既往病史，又突发急性脑出血，进而出现死亡损害后果，从本质上而言是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性导致的，这也是该类型案例的难点；对于异地赔偿标准，则做好举证工作，提供工作证明、工资流水、租房或购房文件，完善当事人经常居住地的证据链，以获得更高赔偿金额。