对老年患者行胃大部分切除术致其因感染休克死亡

律师观点分析

一、诊疗经过

2020年12月，患者因上腹部闷痛不适2个月余入住甲院，被诊断为胃窦腺癌，食管炎，2型糖尿病，随后甲院对患者实施化疗联合免疫治疗等。2022年6月某日，患者遵医嘱入住甲院，几日后甲院在患者全麻状态下行“腹腔镜远端胃大部分切除加胃空肠吻合术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术+部分肝左尾状叶切除术”。术后第四天患者开始出现反复低血压，该院对患者予以羟乙基淀粉补液治疗。后患者转入ICU，病情加重，出现神志昏迷、双侧瞳孔不等大、对光反射消失等情形，该院请心内科急会诊，考虑急性冠脉综合征、心源性休克合并感染性休克，建议患者转乙医院治疗。乙院对患者详细检查考虑术后感染所致，当晚ICU值班医生经会诊作出感染性休克的诊断，随后转入ICU抗感染治疗，又将患者转回甲院胃肠外科普通病房。后续治疗过程进展缓慢，治疗效果差，患者病情非但没有好转反而更加严重。甲院请外院主任医师会诊，建议患者转入外院呼吸内科重症室进一步治疗，后患者病逝。

二、诉讼经过

原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方的诊疗行为是否存在过错，是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告陈述，认为甲院对患者实施诊疗过程中未尽到注意义务，存在一定责任，但较轻微。建议先与被告协商解决，鉴于甲院态度强硬，不存在任何责任，患者系肿瘤晚期转归导致死亡的。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。经过摇号选定具有相关鉴定资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。

听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为甲院对患者抗感染治疗不够有力，延误治疗时机，也没有履行充分告知义务，最终造成患者死亡的损害后果，存在一定过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系。鉴定机构认为甲院对患者的诊疗活动中存在未完全规范预防感染，未尽早调整抗生素的过错，休克复苏期间使用羟乙基淀粉、诊疗行为存在瑕疵；其过错未能尽最大可能地预防、治疗患者术后感染，与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，医方诊疗活动中的过错与患者死亡损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因。最终一审认为，甲院应对患者的各项损失承担10%的赔偿责任，遂判令被告向原告赔偿18万余元。

三、评析

本案关键焦点为患者系老年人，基础病多，肿瘤晚期，本案是否具有可诉性？

（一）患者基本情况

患者70岁晚期胃窦腺癌伴肝多发转移，长期放化疗史，合并糖尿病，慢性贫血，术前状态欠佳、长期化疗免疫力低下，诊疗规范明确指出根治性远端胃大部分切除术禁忌证为年老体弱、免疫功能低下，患者具有手术适应症，但手术风险极高。

（二）甲院抗感染治疗不够有力，对于患者术后反复低血压，未查明病因，未及时请会诊，补液措施有误加重患者病情

正如鉴定会诊两位专家所称，患者术后不久出现吻合口瘘，进而腹腔感染、感染性休克。而该院不仅术中抗感染不足，术后抗感染更是严重不到位。术后第一天临时医嘱示，头孢唑林钠1g；26日起，超敏C反应蛋白、白细胞、中性粒细胞绝对值，呈现持续增长的趋势，之后CT示，双肺炎症伴双侧胸腔积液较前增多；直至30日该院才调整为舒普深；7月2日患者炎症指标持续升高，出现休克后才予以泰能抗感染；4日患者白细胞等各项数值异常，胸部、腹部CT示，双肺间质性炎症较前增多，双侧胸腔少量积液，左侧较前增多，此时被告才考虑肺部、腹腔感染，才使用卡泊芬净，但为时已晚患者感染情况愈发严重，最终出现感染性休克的结果。

术后第一天患者同时出现血压过低的情况，该院仅予以续观，此后多日患者反复低血压，直至患者血压低至62/12mmHg，该院仍仅考虑容量不足，予以羟乙基淀粉补液治疗，非但没有改善患者低血压状态，错误的补液治疗反而导致患者心脏负荷过高，增加肾损伤衰竭风险。该院未能结合患者术后感染问题一并分析或未进一步检查，也没有邀请重症科或心内科等专家会诊，以明确原因对症治疗。2日患者处于休克状态，才请ICU普通会诊，诊断结果：休克原因待查，也说明了至此该院仍未意识到患者病情的严重程度，以及术后感染及反复低血压并出现休克是重脓毒症导致，继而错过了最佳治疗时机。

（三）甲院排除患者术后吻合口痿的诊断有误，延误治疗

如前文所述，术后患者出现感染及反复低血压的情况，而该院在该期间却仅认为患者免疫力低下或年老体弱导致；27日腹腔引流液出现絮状物，该院通过“多次口服亚甲蓝”排除患者存在吻合口瘘可能，并继续予以半流质饮食，此后患者病情急转而下。该院在患者出现术后感染、低血压反复多日的情况下，未引起重视，所谓的口服亚甲蓝并无医嘱或住院医疗收费进行证明该使用该药物，后续也没有行泛影葡胺低张力消化道造影等相关检查进一步确认，术后过早开放饮食，致使患者腹腔感染、反复低血压、脓毒血症、休克，期间错误诊断急性冠脉综合征，影响后续对病情的诊断，延误治疗。

综上，本律师认为，甲院明知患者年老体弱、免疫低下仍选择手术治疗，非但未能达到治疗目的，反而进一步损害患者健康，术后抗感染不到位、对患者感染性休克未能采取有效妥当措施等过错明确，虽然患者具有手术适应症，但风险极高。因此，鉴定机构认定轻微责任，也说明甲院在诊疗方面还是存在一定过错，并非无任何责任。