入院检查示心梗风险医方未予重视致患者死亡

律师观点分析

一、诊疗经过

2023年4月4日，患者因睡眠欠佳等入住医方处，被诊断为偏执型精神分裂症，睡眠障碍，高胆固醇血症。患者病程中无昏迷、抽搐，无人事不省、大小便失禁，无自伤、自杀、伤人毁物行为，无裸体露宿、无故外走等，大小便正常，体重无明显改变。入院体格检查示：T36.6℃，P100次/分，R20次/分，BP110/71mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，安静表情，步行入院，对答切题，查体合作，意识清晰，时间、地点、人物定向力正常，智能水平正常。4月6日《病程记录单》示：“患者于5：43出现四肢抽搐，尿失禁，呼之不应，立即予以心电监护，查体：BP69/50mmHg，心率73次/分，SPO285%，神志昏迷，口唇发绀，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音弱，心音低钝，腹部查体不配合”。7：15患者心跳、呼吸停止，心电图呈直线，被宣告死亡。

二、诉讼经过

患方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患者的诊疗行为是否存在过错、对于患者死亡后果是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合患方陈述，认为医方在对患者诊疗过程中存在一定的过错，对患者病情未重视、未会诊、延误诊疗时机，导致患者死亡的损害后果，建议先与医方协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。患方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动患方提出的过错鉴定。经过摇号选定具有相关鉴定资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。

鉴定机构认为医方对患者诊断行为存在入院检查不足、医嘱执行不到位、患者突发口唇青紫时查体会诊不完善、抢救措施不全面等一系列过错。医方的过错与患者死亡之间因果关系考虑为次要原因，其参与度为16-44%。在庭审过程中，本律师认为，患者入院查体肌酸激酶数值高于正常值近三倍，肌酸激酶同工酶数值超出正常值，心肌损伤诊断指标异常，但医方并未进一步检查或用药，而在患者出现口唇青紫时，也未将缺血缺氧表现与检查数值相联系，对患者进行心肺检查或邀请外院专家会诊或直接转院治疗，后续错误的输钾方案更是加速患者心肌受损，最终造成患者死亡的损害后果，因此，医方应承担本案次要以上赔偿责任。最终一审认为，医方应对患者的各项损失承担30%的赔偿责任，遂判令医方向患方赔偿各项损失43万余元。

三、评析

本案关键焦点为医方对患者诊疗过程中是否存在过错，患者损害后果与医方的诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度是多少。

1.医方未重视患者病情异常情况、延误诊疗时机

肌酸激酶为早期诊断急性心肌梗死(AMI)的灵敏指标之一，发病24小时的CK检测价值最大，此时的CK应达峰值，如果CK低于参考值的上限，可排除AMI；肌酸激酶ＭＢ同工酶对急性心肌梗死早期诊断的灵敏度明显高于总CK，其灵敏度为17%-62%，与CK比较，其高峰出现早，消失较快。患者入院当天生化检查示，肌酸激酶（CK）331.1U/L↑、肌酸激酶ＭＢ同工酶（CKMB）17.0U/L，对此医方并未过多关注，后续医方未及时执行医嘱检查项目更是说明医方忽略患者病情，错过诊断救治的机会。次日《检验报告单》示：白细胞、中性粒细胞值、C反应蛋白均高于参考值，嗜酸性粒细胞消失，说明了患者存在感染或免疫系统功能紊乱的可能，但医方并未将相关异常数值与入院时肌酸激酶、肌酸激酶同工酶检查结果以及患者口唇青紫的病症表现相结合，既未进一步相关检查，也未向家属履行告知和说明义务，更没有邀请心内科专家会诊，随后甚至还取消心电图、心脏彩超及生化全套等检查，更是延误及时诊疗。

2.医方补钾措施不当，对患者血钾未行监测

高钾血症是指血清钾高于5.5mmol/L，急性高钾血症可能导致心脏骤停，患者血钾>6↑mmol/L已处于危值水平。5日《检验报告单》示患者血钾正常并无补钾需要,而《临时医嘱单》示：当日19：05，予以氯化钾10ml静滴，医方予以氯化钾存在明显不当，静脉滴注时也未嘱咐慢滴，亦无监测血钾情况。静滴期间患者无尿，肾无法排钾、氯化钾输入过多、过快，况且入院时心脏早已出现损害及肾功不全的问题，盲目使用氯化钾，徒然加重患者心脏负担，才致使患者呼吸、心脏骤停。

3.医方抢救措施不力

除颤和复律迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。一旦心电监测确定为心室颤动或持续快速室性心动过速，应立即用200J能量进行直流电除颤。如无效，改用300J或360J能量。初始一至两次电除颤失败，提示预后不良，应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常。对于难治性室性心动过速和心室颤动，建议应用胺碘酮。急性高钾血症引起的顽固性心室颤动、低血钙或应用钙通道阻滞剂中毒者，可给予10％的葡萄糖酸钙5-10ml静脉注射（速度为2-4ml/min）。本案中《病程记录单》示，患者出现室颤先后予双相200J电除颤4次，并继续持续胸外按压。即医方在双相200J电除颤失败后，未改用300J或360J能量，也没有监测动脉血pH、氧分压和二氧化碳分压等，也未邀请心内科或者重症科专家等进行会诊，其抢救措施不够有力。

综上，本律师认为，患者入院多处检查报告数值皆存在异常，但医方未重视患者病情、延误诊疗时机，在患者病危之时抢救不力，未采取抗感染等治疗措施，也未履行充分告知义务，因医方一系列过错行为，最终导致患者死亡，医方应承担次要以上责任。本案在鉴定过程中因患者系精神病人，多家鉴定机构以无精神病鉴定资质为由退件，但最终仍完成鉴定任务。