术中操作损伤心动脉血管术后抢救措施不当导致患者死亡

律师观点分析

一、诊疗经过

2023年4月10日，患者因胸闷痛为主诉入住甲院，被诊断为胸闷痛待查：冠心病？高血压2级（极高危），类风湿性关节炎等，患者发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变，入院查体示，T36.2℃,P81次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，神志清楚，营养良好，步行入院。2023年4月13日8：50《病程记录》记载“双肺呼吸音低，下肺可闻及湿性啰音，心率70次/分……，患者仍有咳嗽，既往新冠肺炎，请呼吸内科医生会诊，协助诊治”。呼吸内科主任会诊建议：完善痰培养、肺功能等。心内科并未遵嘱，而是将患者转入风湿科诊治。4月23日，甲院又将患者转入心内科。25日，甲方在未充分履行告知义务的情况下，对患者行冠脉造影＋右冠PCI术，由于术中操作不当，导致患者术后出现胸闷、血压下降，床边彩超示心包填塞，之后甲院对患者再次行冠脉造影并对冠脉穿孔进行弹簧圈局部栓塞等处理，术后患者被转入CCU。当日22：45时，患者已神志不清、呼之不应，由于甲院未采取妥当有效措施，后续患者心率、血压仍继续下降。26日8：10，患者心电呈一直线，被宣布临床死亡。

二、诉讼经过

原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患者的诊疗行为是否存在过错、对于患者死亡后果是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告陈述，认为医方在对患者诊疗过程中存在一定的过错，术前准备不足，术中操作不当，术后未尽到注意义务、延误最佳治疗时机，导致患者死亡后果发生。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。经过摇号选定具有相关鉴定资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。

听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为患者不具有手术适应症，存在手术禁忌症，被告存在术前准备不足，术中操作不当的情形，后续抢救措施不当，延误诊疗时机。同时，被告也未履行充分告知义务，最终造成患者死亡的损害后果，存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系。鉴定机构认为被告对患者诊断行为存在术前准备不充分及与患者家属充分沟通，术前评估及适应症不充分的过错、不排除存在操作过错中高度注意义务的不足，以及并发症处理告知不充分的不足。被告的过错与患者死亡之间因果关系考虑为主要因果关系，其参与度为56-75%。在庭审过程中，本律师认为，患者年事已高，病程短、症状轻，术前经过药物治疗后，胸闷情况已有所缓解，可见保守治疗更为稳妥合适，但被告在明知患者存在手术禁忌症仍开展手术，在术后又未及时监控病情变化，导致患者术后一小时出现急性心包填塞的情况下未得到及时救治，抢救措施不当，最终造成患者死亡的损害后果，存在过错，患者死亡系由被告诸多诊疗过错导致，因此，被告应承担本案主要赔偿责任。最终一审认为，被告应对患者的各项损失承担66%的赔偿责任，遂判令被告向原告赔偿各项损失30多万元，双方均未上诉。

三、评析

本案关键焦点为被告对患者诊疗过程中具体过错点是哪些？

被告对患者实施诊疗过程中存在以下过错，该过错导致患者死亡结果发生，应承担主要责任

1.患者不具有手术适应症、存在手术禁忌症，被告存在术前准备不足

根据被告提供的病程记录可知，患者此前经过调脂扩冠等药物治疗后，并无出现胸闷痛症状，说明保守药物治疗更为适宜。鉴定机构在分析说明中提及PCI术前评估的重要性及多项手术禁忌证，患者前期类风湿治疗服用激素药，同时又因诊断“新型冠状病毒肺炎”存在肺部感染的问题，呼吸内科主任会诊也建议完善肺功等。但心内科医生并未遵嘱且在未充分履行告知义务的情况下，未完善超声心动图、传染性指标等检查，对生化、三大常规也未复查，更没有控制肺部感染等，反而在术前准备不足的情形对患者行冠脉造影＋右冠PCI术。

2.根据送检视频可知，被告术中存在操作不当

介入手术导丝一般常规伸长位置距离放支架位置某厘米，但被告操作导丝长达某厘米，根据视频也可看出被告在操作中未关注导丝末端情况，对于术中血管是否破裂无法知晓，也导致了在术后第一时间患者出现异常时未意识到系手术操作不当损害动脉血管，对此《手术记录》记载简单，致使鉴定机构无法通过检材判断是否导丝直接造成穿孔，仅认定被告不排除存在操作过程中高度注意义务不足，影响最终对被告原因力的认定。

3.被告对患者术后未尽注意义务，延误诊疗时机、抢救措施欠妥

心包腔穿刺术禁忌证：患者不能配合、意识障碍、躁动或出血性疾病，禁止行心包腔穿刺术。如抽出血性液体，应暂停抽液。术后一小时患者就出现胸闷不适，处于失血性休克状态，而被告在异常情况发生后迟延一小时后才行彩超检查，期间被告对患者行心包穿刺术，术中引流出血液，以及术后患者血压仍未上升，都足以说明被告选择行心包穿刺术欠妥。19：05后才行右冠栓塞术，存在严重延误诊疗时机，术后对患者监护生命征等也未尽到注意义务，进而导致患者死亡的损害后果。

患者术后胸闷不适，失血休克都可说明情况不容乐观，理应及时观察患者病情变化，但被告直至术后五小时后才开始监测血乳酸等指标，在血乳酸、碱缺失等指标都超出正常值甚至危急值，患者术后检验报告单出现凝血、血小板异常的情况下，被告也未及时纠正，更未邀请相关专家会诊，最终加速患者病情恶化。

最后在患者处于休克状态下，被告多次且大量使用含糖液体，是错误的。休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者应禁止补充糖液体，尽管补充含糖液体也可提升血压，但输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤，错误的复苏补液方式反而进一步损害患者身体。

4.被告未邀请相关专家会诊

患者存在肺部感染，且前期进行风湿免疫系统性疾病治疗，不管是最后转入心内科进行手术的术前准备还是患者术后失血性休克、检查危急值报告时，被告均未邀请相关专家会诊，此前呼吸内科会诊意见为呼吸道八联检，监测血象、CRP,择期完善肺功能，择期复查肺部CT等均未予执行。

综上，本律师认为，患者自身病情并不疑难、复杂，也不具有手术适应症，甚至存在手术禁忌证，被告存在术前准备不足，术中操作不当情形，以及抢救措施不当，延误诊疗时机等诸多过错，其中术后抢救不当更是加速患者的死亡，因被告一系列过错行为，才最终导致患者死亡，因此被告应承担主要责任，本案最终达到预期目标。