罗某不服云南省某市医疗保障局未核准生育保险待遇行政复议案

罗某不服云南省某市医疗保障局未核准生育保险待遇行政复议案

【关键词】

生育保险待遇 缴费期限 法律适用 自行纠错

【基本案情】

2025年2月，申请人罗某向被申请人某市医疗保障局申请其配偶生育保险待遇。被申请人审核查明，申请人现工作单位自2024年7月起为申请人持续缴纳生育保险费，至申请人配偶2024年12月生育时，生育保险连续缴费时长仅6个月。根据云南省关于生育保险的相关规定，职工在生育时，其生育保险费连续缴费满6个月以上的，可享受生育保险待遇。被申请人遂以申请人尚未达到政策要求的“连续缴费满6个月以上”标准，不符合法定报销条件为由，于2025年2月作出不予核准生育保险待遇的决定。申请人不服，通过“掌上复议”向某市人民政府申请行政复议。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，本案争议焦点在于申请人的缴费期限是否达到享受生育保险待遇的法定条件。《云南省职工生育保险办法》及《某州职工生育保险办法》规定，生育时连续缴费满6个月以上的职工享受生育保险待遇，但上述法规和规范性文件未对条款中“以上”是否包含本数作出明确规定，导致被申请人与申请人对条款理解存在分歧。为避免法律适用偏差，行政复议机构联动省、州两级人力资源和社会保障部门，对相关条款进行解读。行政复议机构认为，《云南省职工生育保险办法》及《某州职工生育保险办法》中“以上”的理解可参考全国人大常委会法制工作委员会《立法技术规范（试行）（一）》和《中华人民共和国民法典》第一千二百五十九条的有关规定，即“以上”应包括本数。据此，申请人符合享受生育保险待遇的法定条件。行政复议机构召开协调会，明确指出被申请人在适用上述条款时存在不当，要求其按照立法本意和法律适用惯例对申请人的生育保险待遇申请作出重新处理。被申请人主动撤销原不予报销审核决定，重新核准申请人的申请，为其支付生育保险待遇17707.5元。申请人对处理结果表示认可，自愿撤回复议申请。

【典型意义】

生育保险作为国家社会保险体系的重要组成部分，其有效落实对增强社会生育意愿、稳定人口规模、促进长期均衡发展具有重要支撑作用。本案中，行政复议机构立足群众急难愁盼问题，坚持以人民为中心的发展思想，联动省、州两级人力资源和社会保障部门，进一步明晰涉案法规条款的立法原意，消弭申请人与被申请人之间的理解分歧，有效化解行政争议，让民生保障政策真正落地见效。同时，通过个案办理统一了生育保险领域执法标准、规范了执法尺度，实现“办理一案、规范一片、惠及一类”的治理效果，从源头上预防和减少了同类行政争议的发生，展现了行政复议保障民生福祉、促进依法行政、高效化解行政争议的制度功能，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。