李晓伟律师
【案件基本事实】
2020年8月，吉林舒兰的王女士为当时9岁的女儿小朱投保了一份终身重大疾病保险，基本保额20万元，每年保费2048元，交费期间20年。这是王女士为女儿准备的一份"健康保障"。
谁也没想到，这份保障在关键时刻却遇到了阻力。
2024年4月，小朱因"多饮多尿20余天，呕吐2天，喘息1天"被紧急送往就诊医院。入院诊断：1型糖尿病。出院诊断显示：1型糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、电解质紊乱、中度脱水、心肌损害、支气管肺炎等。住院14天后，小朱出院，医嘱明确要求"继续应用胰岛素调节血糖治疗"。
出院后，小朱遵医嘱持续使用外源性胰岛素治疗。对于这个13岁的女孩来说，这意味着终身与胰岛素为伴。
然而，当投保人向保险公司申请理赔时，却收到了一份冰冷的《理赔结案通知书》——不予赔付。
【代理律师团队】
本案由吉林新沃律师事务所律师代理。
李晓伟律师团队深耕保险理赔争议解决领域12年，累计代理保险类纠纷案件超过千起，在中国裁判文书网上公开的案例超过500个。团队专注于重疾险、医疗险、意外险等各类保险拒赔案件，98%以上代理投保人案件。
在1型糖尿病拒赔领域，李晓伟律师团队积累了丰富的胜诉经验，曾代理多起类似案件，成功打破保险公司设置的"条款壁垒"。
【保险公司拒赔理由及上诉观点】
一审拒赔理由
保险公司认为，虽然小朱被确诊为1型糖尿病，但未满足保险条款约定的全部理赔条件。
保险条款第8.2.40条对"1型糖尿病"的释义为：
指经内分泌专科医生明确诊断为1型糖尿病，且须同时满足下列条件：
（1）必须持续性地依赖外源性胰岛素维持生命至少180天以上；
（2）血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果异常；
（3）出现下述三种并发症之一或一种以上：①并发增殖性视网膜病变；②并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；③至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征。
保险公司主张，小朱虽然确诊了1型糖尿病，但未出现条款约定的三种严重并发症之一，因此不属于重大疾病理赔范围。
二审上诉观点
保险公司不服一审判决，提起上诉，主要理由包括：
条款约定合理：保险合同中对1型糖尿病解释里约定的并发症，是符合医学标准的理赔条件，并未限缩理赔范围
治疗方式无差异：一审判决认定"未成年人的1型糖尿病治疗方案与成年人存在显著差异"没有事实依据，小朱的治疗方式都是普通治疗方式，成年人也采用该方式
非免责条款：案涉条款是确定保险责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款
【法院认为】
一审法院观点
舒兰市人民法院审理后认为：
第一，条款性质属于免责条款
保险条款将1型糖尿病限定为除一般医学诊断标准确诊以外，还需要出现三种严重并发症之一才给付保险金。条款约定的三种并发症——增殖性视网膜病变、并发心脏病变须植入心脏起搏器、脚趾坏疽达到手术切除指征——均属于较为严重的病情，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。
第二，条款违反监管规定
小朱已被医院确诊为1型糖尿病，病情指征已符合医学诊断标准。而且，小朱系未成年人，处在生长发育阶段，对于病程发展、并发症与治疗方案等与成年人存在显著差异。
案涉保险条款将三种严重并发症作为1型糖尿病的判断标准，显然不符合1型糖尿病的医学诊断标准以及一般人对1型糖尿病的认知，有损被保险人接受合理医疗服务的权利。
这违反了中国银行保险监督管理委员会公布的《健康保险管理办法》相关规定：
第二十二条：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件
二十三条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准
第三，未尽提示说明义务
案涉保险条款属于格式条款，该条款在医学专业诊断外，额外增加了疾病治疗方案和非通行医学诊断标准作为附加条件，排除了被保险人获得理赔的权利，免除了保险人依法应承担的保险责任，违反公平原则，属于免除保险人责任的条款。
保险公司未提供充分有效证据证明已对小朱尽到提示和明确说明义务，事后回访录音只是笼统询问投保人对免责条款是否清楚，不能代替订立保险合同前或订立合同时的提示和明确说明义务。
因此，该免责条款对小朱不产生效力。
二审法院观点
吉林市中级人民法院维持原判，进一步明确：
第一，附加条件属于免责条款
案涉保险条款关于1型糖尿病的释义部分，不仅包括疾病的确诊途径（内分泌专科医生明确诊断），还额外附加了多项条件。这些附加条件并非诊断该疾病的医学标准，实质是缩小了保险人的赔偿范围，一审判决认定该附加条件属于免责条款并无不当。
第二，未尽提示说明义务
该附加条件未以特殊字体或形式体现，保险公司也无法举证证明对该内容进行了足以引起投保人注意的提示。因此，该部分内容不发生法律效力。
终审判决：驳回上诉，维持原判。保险公司支付20万元保险金，并豁免后续保费。
【案例意义】
一、重疾险条款"限缩"问题值得关注
本案揭示了一个普遍存在的问题：许多重疾险条款对疾病的定义严于通行医学诊断标准。
以1型糖尿病为例，医学上确诊即可认定，但保险条款却附加了"严重并发症"等限制性条件。这意味着，只有病情发展到相当严重的程度，才能获得理赔。这与投保人购买保险时的合理期待相悖。
类似的问题还存在于其他疾病定义中，如：
要求特定治疗方式（如手术、植入器械）
要求严重并发症
要求病程持续一定期限
要求达到特定的检查指标
二、免责条款的提示说明义务是关键突破口
《保险法》第十七条规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司未能举证证明已履行提示说明义务，这是败诉的关键原因。
实践中，很多保险公司采用"电子投保""一键确认"等方式，投保过程中对免责条款的提示流于形式，甚至根本未提示。这为投保人维权提供了重要的法律武器。
三、未成年人患者应获特殊考量
法院特别指出，小朱系未成年人，处于生长发育阶段，其病程发展、并发症与治疗方案与成年人存在显著差异。保险条款将严重并发症作为判断标准，有损被保险人接受合理医疗服务的权利。
这一认定对类似案件具有重要参考价值。
地区：吉林省吉林市
险种：重疾险、重大疾病保险、终身重大疾病保险
疾病：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒
争议焦点：条款限缩理赔范围、免责条款无效、未尽提示说明义务
法律依据：《保险法》第17条、《健康保险管理办法》第22条第23条、《民法典》第496条
判决结果：胜诉、获赔20万、豁免保费
律师团队：李晓伟律师团队、吉林新沃律师事务所