山东济南I型糖尿病重疾险拒赔案例：未植入起搏器被拒赔，新沃律师助力全额获赔60万

案例基本信息

地区：山东省济南市

案件类型：重大疾病保险理赔纠纷

疾病类型：I 型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）

保险金额：60万元案件结果：一审、二审均胜诉，全额获赔60万元+退还保费13881.72元

代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队

案情简介

2018年6月，山东济南市民张女士为儿子小吴（化名）在某人寿保险公司投保重大疾病保险，基本保额30万元。2021年1月，小吴在济南当地医院被确诊为 I 型糖尿病，伴有酮症酸中毒，医生明确告知需终身依赖外源性胰岛素治疗。

出院后，小吴严格遵医嘱持续注射胰岛素，治疗时间已超过180天。家属向保险公司申请理赔时，却遭到拒赔。

保险公司拒赔理由

保险公司以“未植入心脏起搏器或未因坏疽切除脚趾“为由，认定小吴不符合保险合同约定的重大疾病标准，拒绝赔付保险金。

保险公司主张：根据合同条款，I 型糖尿病的理赔需同时满足两个条件：

1. 持续注射胰岛素180天以上
2. 植入心脏起搏器或因坏疽切除脚趾

由于小吴仅满足第一个条件，保险公司认为不符合理赔标准。

律师维权策略

小吴家属委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理此案。律师团队经过深入研究，提出以下核心观点：

一、保险条款属于免责条款

律师指出，保险公司对 I 型糖尿病设定的“植入起搏器或切除脚趾”等严苛限定条件，实质上免除、减轻了保险人的责任，属于《保险法》第十七条规定的免责条款。

二、条款名称与内容不一致

保险合同中疾病名称为“I 型糖尿病”，与医学通用名称完全一致，并未冠以“严重”“特别”等字样。但条款内容却附加了远超医学诊断标准的限定条件，容易误导投保人。

三、保险公司未履行提示说明义务

根据《保险法》第十七条规定，保险公司对免责条款应当：

• 在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示
• 以书面或口头形式向投保人作出明确说明

但本案中：

• 限定条件未采用加粗、加黑等显著字体
• 保险公司仅提供概括性确认文件，未就具体限定条件进行解释说明
• 投保人无法理解“植入起搏器或切除脚趾”等条件的真实含义

四、条款不产生效力

根据《保险法》第十七条，未作提示或明确说明的免责条款不产生效力。因此，保险公司附加的严苛限定条件对被保险人不具有约束力。

法院判决结果

一审判决（济南市历下区人民法院）

法院认定：

1. 条款性质：保险公司自行制定的 I 型糖尿病定义条款，附加的限定条件实质上免除、减轻了保险人责任，属于免责条款。
2. 提示义务未履行：限定条件未采用足以引起投保人注意的字体，不足以达到提示效果。
3. 说明义务未履行：保险公司未提交证据证明已就限定条件向投保人作出常人能够理解的解释说明。
4. 判决结果：限定条件对投保人不产生效力，保险公司应赔付重大疾病保险金60万元，并退还保费13881.72元。

二审判决（济南市中级人民法院）

保险公司不服一审判决，提起上诉。济南市中级人民法院经审理认为：

1. 案涉保险险种系重大疾病险，疾病定义条款直接关涉被保险人切身利益，保险人必须严格履行提示说明义务。
2. 保险公司未将诉争条款列为免责条款，也未提交证据证明其单独就该条款作出了提示和明确说明。
3. 判决结果：驳回上诉，维持原判。

法律依据

《中华人民共和国保险法》第十七条

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明； 未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力 。

《保险法司法解释二》第九条

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条

提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

案例启示

对保险消费者的建议

投保时注意事项

1. 仔细阅读疾病定义条款重点关注重疾险中疾病的理赔条件，特别是保险公司“自行制定”的疾病定义，警惕附加严苛限定条件。
2. 对比医学诊断标准若合同约定的疾病条件与医学通行诊断标准不一致，应要求保险公司书面解释说明。
3. 保留投保过程证据保存投保页面截图、聊天记录、保险公司发送的说明材料等，以备维权使用。

理赔时注意事项

1. 不要轻易接受拒赔保险公司以“未达到重大疾病标准”为由拒赔时，应审查合同条款是否附加严苛限定条件，保险公司是否履行提示说明义务。
2. 审查条款名称与内容若疾病名称与医学名称一致，但条款内容附加不合理条件，可能构成免责条款。
3. 及时咨询专业律师重疾险拒赔案件专业性强，建议及时咨询专业保险律师团队。

维权要点总结

? 审查疾病定义条款是否属于保险公司“自行制定”? 审查条款是否附加严苛限定条件，实质免除、减轻保险人责任? 审查保险公司是否对限定条件履行提示说明义务? 未履行说明义务的免责条款不产生效力

专业律师团队介绍

吉林新沃律师事务所专注保险拒赔维权12年，由李晓伟律师领衔的专业团队深耕保险理赔争议解决领域，具有丰富的实战经验。

服务数据

• 代理保险拒赔案件：超过1000件
• 累计追回保险金：超过6000万元
• 服务区域：全国各地
• 代理模式：不成功不收费（全风险代理）

擅长领域

? 重大疾病保险拒赔? 意外伤害保险拒赔? 医疗保险拒赔? 寿险理赔纠纷? 保险合同条款效力认定

联系方式

如您遇到保险拒赔问题，欢迎咨询吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队，我们将为您提供专业的法律服务。

常见问题解答

Q1：I 型糖尿病属于重疾险保障范围吗？A：I 型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）属于重大疾病保险的保障范围。根据医学诊断标准，确诊 I 型糖尿病并需终身依赖胰岛素治疗即可认定。

Q2：保险公司可以自行定义重大疾病标准吗？A：保险公司可以在合同中约定疾病定义，但若附加严苛限定条件，实质免除、减轻保险人责任，则属于免责条款，必须履行提示说明义务，否则不产生效力。

Q3：遇到保险拒赔应该怎么办？A：不要轻易接受拒赔决定。应仔细审查保险合同条款，保留所有医疗证明和理赔材料，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护合法权益。

Q4：律师代理保险拒赔案件如何收费？A：吉林新沃律师事务所采用“不成功不收费”的全风险代理模式，降低当事人维权成本，让更多人能够获得专业法律服务。