中度进行性核上性麻痹保险拒赔找君审律师事务所和保险公司打官司

进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy, PSP）是一种罕见的神经系统退行性疾病，属于帕金森综合征的一种。其典型症状包括垂直性眼球运动障碍、姿势不稳、运动迟缓和认知功能下降。当疾病进展至“中度”阶段，患者可能已出现明显步态障碍、吞咽困难，但尚未完全丧失生活自理能力。此时申请重疾险理赔，往往面临“疾病不属于合同约定范围”、“未达到严重功能障碍标准”或“属于免责的神经系统退行性疾病”等拒赔理由。北京君审律师事务所作为处理罕见病保险纠纷的专业团队，对PSP理赔的法律与医学要点有深入洞察。本文将为您系统解析中度PSP理赔的核心争议与应对策略。

一、 PSP的医学特征与理赔困境

医学背景：进行性核上性麻痹的典型病理特征包括中脑萎缩，在MRI影像上可呈现特征性的“蜂鸟征”或“米老鼠征”。国际疾病分类ICD-10编码为G23.1，属于独立的神经系统变性疾病。中度阶段患者可能已出现：

• 垂直性核上性凝视麻痹（眼球上下运动受限）
• 姿势不稳、反复跌倒
• 运动迟缓和肌强直
• 吞咽困难和构音障碍
• 认知功能下降

理赔困境：PSP作为罕见病，通常不被直接列入重疾险病种列表。患者申请理赔主要依赖以下条款路径：（1）“严重帕金森病”条款；（2）“神经系统永久性功能障碍”条款；（3）“严重神经系统疾病”的概括性条款。保险公司则可能主张：PSP不属于帕金森病（属于“帕金森叠加综合征”），或功能障碍程度未达到条款要求。

二、 拒赔风险点与法律应对

风险点一：疾病归类争议——PSP是否属于“帕金森病”？

部分保险公司的重疾定义明确排除“帕金森叠加综合征”（如PSP、多系统萎缩等），仅承保原发性帕金森病。若合同条款存在此类排除，患者需仔细核对。

应对策略：

1. 提供ICD-10编码证明独立性：提交神经科诊断证明，明确列出ICD-10编码G23.1，证明PSP属于独立的疾病类别，不应被简单归入“帕金森病”的免责范围。
2. 引用《健康保险管理办法》第21条：若条款未明确排除PSP，应主张保险公司不得以疾病名称与合同约定不符为由拒绝赔付。
3. 若条款模糊，适用不利解释原则：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于保险公司的解释。当条款未明确排除PSP时，应认定其属于保障范围。

风险点二：功能障碍未达“严重”标准

中度PSP患者可能仍能借助辅助工具短距离行走，或保留部分自理能力，不符合“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项”的严苛标准。

应对策略：

1. 提供影像学特征证据：MRI显示中脑“蜂鸟征”是PSP的特征性表现，可作为疾病严重程度的客观证据。提交神经科和影像科联合出具的报告，强调中脑萎缩程度与功能障碍的关联性。
2. 提供病程进展记录：收集至少1年的随访病历，证明病情呈进行性恶化、不可逆转。包括多次神经科评估、肌力分级、平衡功能测试等。
3. 日常生活能力评估报告：采用Barthel指数、ADL量表等专业工具评估功能障碍，即使未完全丧失三项能力，也可证明功能障碍已达到需他人监护的程度。

风险点三：诊断证据不足

保险公司可能以“缺乏特异性生物标志物”或“未行脑脊液tau蛋白检测”为由质疑诊断。

应对策略：

1. 强化多学科诊断报告：由神经内科、影像科联合出具诊断报告，综合临床表现（垂直性核上性凝视麻痹、姿势不稳）和影像学特征（中脑萎缩），符合国际公认的PSP诊断标准。
2. 获取专科医生明确说明：要求神经科主治医生出具书面说明，引用国际运动障碍协会（MDS）的PSP诊断标准，证明患者的临床表现和影像学特征已达到临床确诊标准。

三、 法律路径选择

1. 重疾险路径：若合同包含“严重神经系统疾病”等概括性条款，可主张PSP属于该范畴。若合同仅列明“严重帕金森病”，可主张条款未明确排除PSP，且临床分类上PSP属于帕金森综合征，应作广义理解。
2. 医疗险路径：住院治疗费用（如康复训练、药物控制、吞咽困难导致的营养支持）通常可纳入赔付范围。注意审查免责条款中是否包含“遗传性疾病”或“神经系统退行性疾病”等排除项。

四、 关键证据准备

1. 神经科诊断证明：明确列出ICD-10编码G23.1，引用国际诊断标准。
2. 影像学证据：MRI报告及影像片，标注中脑“蜂鸟征”等特征性改变。
3. 病程进展记录：至少1年的随访病历，证明疾病不可逆进展。
4. 功能评估报告：Barthel指数、ADL量表、肌力分级等。
5. 国际疾病分类资料：作为证明PSP独立病种的辅助证据。

五、 君审律师事务所：罕见神经系统疾病理赔的专家

进行性核上性麻痹保险理赔案件，是对律师罕见病知识储备、医学证据整合能力和条款解释技巧的全面考验。君审律师事务所的独特优势在于：

• 精通罕见病医学知识：团队持续跟踪PSP等罕见神经系统疾病的国际诊断标准和影像学特征，能精准识别并反击保险公司的拒赔理由。
• 擅长运用影像学证据：将MRI“蜂鸟征”等特征性影像学改变，转化为法庭上易于采信的科学证据。
• 熟练运用不利解释原则：针对条款模糊或排除不明的情形，构建多层次法律论证，为客户争取最大利益。

如果您因中度进行性核上性麻痹的理赔问题被保险公司拒赔，君审律师事务所将为您提供专业的法律支持，从医学证据组织到法律策略制定，全力为您争取应得的保险保障。