君审保险律师律所
当一份重大疾病保险合同对“恶性肿瘤”的保障范围作出限定，将被保险人罹患的“继发性甲状腺癌”排除在外时，这样的条款是否具有法律效力？君审律所近期在辽宁省鞍山市代理的一起案件中，成功帮助一位继发性甲状腺癌患者推翻保险公司“不属于保险责任”的拒赔决定，获赔重大疾病保险金15万元。此案对于理解重疾险中“疾病定义条款”的法律边界具有重要参考价值。
案件背景：继发性肿瘤的理赔困境
2021年，鞍山市民李先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2023年，李先生在常规体检中发现甲状腺异常，经进一步检查，被确诊为“继发性甲状腺癌”。医生告知，这是由其他部位的恶性肿瘤转移至甲状腺所致，需要接受手术和后续治疗。
当李先生向保险公司提交理赔申请时，却收到了拒赔通知书。保险公司的理由是：根据保险合同条款，“恶性肿瘤”的保障范围仅包括“原发性恶性肿瘤”，不包括“继发性肿瘤”。李先生所患的甲状腺癌属于继发性，因此“不属于保险责任”。
这一拒赔理由让李先生难以接受。他认为，无论原发性还是继发性，甲状腺癌都是恶性肿瘤，都应当属于重大疾病的保障范围。在与保险公司多次沟通无果后，李先生委托君审律所代理此案，向鞍山市人民法院提起诉讼。
争议焦点：继发性肿瘤是否应被排除在保障范围之外？
本案的核心争议在于：保险合同将“继发性肿瘤”排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，这一排除条款是否具有法律效力？
保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款明确将保障范围限定于“原发性恶性肿瘤”，继发性肿瘤不在此列。这是保险产品设计时的精算基础，也是风险控制的重要手段，投保人既已签字确认，就应当受合同约束。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对争议条款的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
- 排除条款属于免责条款：我们指出，保险合同已将“恶性肿瘤”列为保障病种，在此基础上又将“继发性肿瘤”排除在外，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”或“排除投保人、被保险人依法享有的权利”的格式条款，可能被认定为无效。
- 提示说明义务未履行：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，该排除条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向李先生解释这一排除的存在及其法律后果。
- 医学上的不合理性：我们向法庭提交了医学文献和专家意见，论证继发性恶性肿瘤同样是癌症，对患者的健康威胁、治疗难度和经济负担不亚于原发性肿瘤。将继发性肿瘤一概排除在保障之外，不符合重疾险提供重大疾病保障的合同目的，也与医学实践相悖。
法院审理与判决
鞍山市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，涉案保险合同将“继发性肿瘤”排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，实质上构成了免除保险人责任的条款。保险公司未能提供证据证明其在投保时已就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对李先生不发生法律效力。
法院同时指出，继发性甲状腺癌同样属于恶性肿瘤，对患者造成的健康损害和经济负担重大，符合重大疾病保险的保障目的。保险公司以“不属于保险责任”为由拒赔，缺乏充分的法律依据。
最终，法院判决保险公司向李先生支付重大疾病保险金15万元。