【案情摘要】
患者张某，女，65周岁。
2014年2月22日，患者因“无痛性全程肉眼血尿5月余”到被告处住院，入院诊断：右侧肾盂输尿管癌；风心病人工瓣膜置换术后：心功能不全。入院后停用华法林，予低分子肝素替代。
2014年2月24日，患者在全麻下行输尿管镜下右侧肾盂输尿管肿瘤钬激光切除术。术后予以抗感染、支持等治疗。当晚术后6小时患者诉腹胀，恶心，未吐。即请普外科会诊后建议腹部CT。腹部CT检查提示：右肾周围血肿，腹腔积液。提示贫血，予输血纠正，同时停用低分子肝素，并予维生素K1，加强抗感染、支持治疗。2014年2月25日8时患者诉胸闷气促，难以平卧。予以恢复患者术前地高辛和倍他乐克用药，抗心律失常，并口服利尿剂。
2014年2月27日上午10时患者诉胸闷、气促稍有好转。予输血，可达龙复律、利尿等处理。下午13时40分患者突发意识丧失，呼之不应。立即予胸外心脏按压，气管插管辅助通气，开放二路外周静脉、深静脉，心三联、呼二联、多巴胺等药物，并予碳酸氢钠纠正酸中毒，输红细胞悬液3U。随后自主心率及呼吸恢复，但意识仍未恢复。因患者病情危重，当晚转ICU，继续予抗感染及支持治疗。
2014年3月6日气管切开，3月8日深静脉置管。3月10日患者出现持续快速房颤，伴有呼吸窘迫，氧饱和度持续偏低，血流动力学不稳，尿少，血清乳酸浓度上升，呈酸中毒状态。经抢救至2014年3月11日17时30分患者宣告临床死亡。
【审理过程】
患者去世后，医患双方对于是否存在医疗过错，以及医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系发生争议，并无法达成一致。于是，患者家属起诉到法院，请求法院裁决，案由为医疗损害责任纠纷案件。
医疗损害责任纠纷案件的审理，一般分为三个阶段，即还原事实（证据固定）、医学评价（司法鉴定）、法律评价（开庭审理）。
在证据交换和固定后，双方同意委托司法鉴定。
于是，法院依法委托某鉴定机构进行鉴定，鉴定分析认为：1、患者右肾盂恶性肿瘤术前诊断明确，有手术治疗适应症，医方选择输尿管镜下右侧肾盂输尿管肿瘤钬激光切除术，未违反泌尿外科治疗规范。2、患者为风湿性心脏病人，6年前行心脏瓣膜置换术，长期服用华法林抗凝，平素口服地高辛及倍他乐克药物抗心律失常。入院诊断：右侧肾盂输尿管癌，风心人工瓣膜置换术后。医方在术前未对“心功能不全”进行评估；对服用华法林患者术前准备不够；对择期手术患者的时机选择把握不严；对手术后的风险及预后评估不足。3、术后6小时诉腹胀，皮肤苍白，腹膨隆，右下腹压痛。CT提示右肾周围血肿，腹腔积液。医方对患者术后出现的内出血未能及时判断，未能采取有效的止血措施，存在过错。4、患者为心脏瓣膜置换术后，同时存在较明显的心功能不全。手术风险极大，预后较差等自身疾病，导致患者死亡系基础疾病占主要因素。5、医方术前对家属在手术风险方面告知不完善，术后出现病情变化，对疾病的严重性估计不够。6、医方在医疗活动中对患者术后内出血未能及时判断，未能采取有效的止血措施，导致出血性休克持续发展，与患者的死亡存在一定的因果关系，医方存在医疗过错。结论为：本例属于对患者人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，医疗损害等级为一级甲等。3、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
患者家属对次要责任不服，认为患者换瓣术后已6年，临床上无心衰表现，心脏彩超提示人工瓣膜功能正常，左室射血分数达0.5，没有较明显的心功能不全表现；另外，患者死亡原因是术后出血性休克导致的多脏器功能衰竭，而出血性休克的直接原因是术前处理华法林抗凝错误导致的“右肾周出血”，及对出血的救治不力，因此，申请重新鉴定。
法院同意重新鉴定，于是委托第二家鉴定机构重新鉴定。
重新鉴定对首次鉴定进行了重新评价，认为虽然在诊断方面没有错误，患者左房明显扩大，且有房颤，手术和出血风险明显增大，但是，1、手术时机：患者系心脏瓣膜置换而长期应用抗凝药物，医方虽予以停用华法林，但停药时间过短，且换用低分子肝素，入院第三天即实施手术，治疗时选择不当。2、手术方面：对于肾盂肿瘤的治疗，一般采用肾、输尿管、膀胱部分的半尿路切除术，选择开放或腹腔镜手术。对于多发性病灶，选用钬激光切除肾盂肿瘤的操作系非常规的手术方式。3、术后处置：患者术后当日即出现血色素下降、血压下降显著，心率增快，提示出血量较多，但医方救治措施不力，补充血容量不足，与最终循环衰竭和多脏器功能衰竭存在关联性。因此，改变了首次鉴定结论，认定医方承担对等责任。
鉴定后，法院开庭审理，判决被告赔偿原告约50万元。
【评析与思考】
一、 医方为什么要匆忙手术？
本案患者死亡的主要原因在于医方对于病人心脏方面的特殊性重视不够，手术时机选择不当，停药时间太短，导致内出血，出血后又处置不力。这些问题有必要深入探究，以资今后的医疗行为借鉴，避免类似事件再次发生。
可以从两个层面来进行分析，第一、医务人员层面：即手术前，手术医生应当对病人的全身情况有系统的了解，不能仅关注本科疾病，如本案中，患者长期服用华法林钠片，该药品说明书明确规定“用药期间应避免不必要的手术操作，近期手术者应停药7天”，但手术医生存在侥幸心理，停药3天即行手术，违反了医疗规范，应当引以为戒；第二、医院层面：本案被告是一家著名的三级甲等医院，病患众多，病床紧张，医院风险管理意识不够，没有对科室和医务人员建立风险防控系统，对于高危患者，其处置程序没有对应规章制度，完全依赖于医务人员个人的认知水平和责任心，这也是医疗机构管理中存在的普遍问题，人命关天，值得医疗机构反思。
二、 分级诊疗推行的必要性
大家可以看到，一方面三甲医院人满为患，导致出错频率明显增加，而基层医院及民营医院没有病人，政府在大力提倡分级诊疗，希望将病人分流到其他医院。可是，无论是三甲医院，还是基层医院，都好像没有积极性，问题的根源在于目前的医疗体制，对三甲医院和对基层医院的激励机制的设置存在缺陷，三甲医院需要手术量来维持运转，而基层医院有全额财政保障，因此，分级诊疗难以推行。
如果能够推行分级诊疗，一些简单病种和手术可以在基层医院及民营医院完成，三甲医院就不会人满为患，有时间和条件对每一个病人仔细检查、区别对待，医疗质量、病患安全将会有很大改善的空间。
因此，推行分级诊疗意义重大，有赖于政府更大的决心和更果断的行动。
