被保险人意外摔倒死亡保险公司应否赔偿

案件描述

【案情】

原告阳某的妻子潘某于2011年12月2日从万载县农村信用合作联社潭埠信用社借款500000元，约定于2012年11月21日之前偿还。为了保证还款，由被告保险公司对潘某借款承保(险种为：安贷宝意外伤害保险(B款))。2012年3月20日，潘某因意外摔倒死亡。潘某死亡后，原告立即通知了被告，被告于2012年5月3日以被保险人潘某死亡不属于保险条款约定的意外伤害导致的而作出不予理赔的决定，理由是原告拒绝了被告的尸检要求，并且被保险人潘某有高血压病史。为此，原告阳某诉至法院请求法院判令被告立即支付保险赔偿款500000元给原告。

【分歧】

本案在审理过程中，对于潘某死亡是否属于意外伤害有两种不同意见：

第一种意见认为，本案中潘某的死亡由于原告不同意解剖尸体，导致无法确定真实死因。对于潘某的死因，由于潘某具有高血压的病史，从客观角度分析，潘某的死因应当是高血压病引起的脑溢血，属于疾病致死，而非意外伤害致死。

第二种意见认为，潘某虽具有高血压的病史，但那是在2009年和2010年所查出来的，在这几年中高血压已经被控制了，有高血压病不一定就会引发脑溢血死亡。潘某是在买菜回家在自家楼道中意外摔倒死亡的，属于保险公司的理赔范围。

【评析】

笔者同意第二种意见。

保险条款中对意外伤害的解释为，意外伤害是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发，综合考虑。本案中，潘某系行走过程中摔倒后死亡是不争事实，这是属外来的、突发的、非本意的的客观事件，但对于是否属于疾病原因，就要分析潘根兰是因疾病导致摔倒死亡还是摔倒后诱发原有疾病导致死亡抑或是摔倒后直接造成伤害导致死亡，对于如此专业复杂的原因分析，一般公民在进行投保时在未得到明确解释说明的情况下是难以完全理解清楚，而本案中代为销售保险产品的代理人证明仅向潘某明确说明了该保险产品简介中的内容，而该简介中关于意外的责任免除中仅对“被保险人因精神疾患导致的意外”作出规定，被保险人潘某不可能对意外伤害的涵义和相关免责条款有更深的了解，所以本案保险合同所附的安贷宝意外伤害保险(B款)条款中关于“意外伤害”的释义和免责条款对潘某没有法律效力。

综上所述，潘某应属意外伤害致死，保险公司应予以理赔。

律师观点分析

案件描述

【案情】

原告阳某的妻子潘某于2011年12月2日从万载县农村信用合作联社潭埠信用社借款500000元，约定于2012年11月21日之前偿还。为了保证还款，由被告保险公司对潘某借款承保(险种为：安贷宝意外伤害保险(B款))。2012年3月20日，潘某因意外摔倒死亡。潘某死亡后，原告立即通知了被告，被告于2012年5月3日以被保险人潘某死亡不属于保险条款约定的意外伤害导致的而作出不予理赔的决定，理由是原告拒绝了被告的尸检要求，并且被保险人潘某有高血压病史。为此，原告阳某诉至法院请求法院判令被告立即支付保险赔偿款500000元给原告。

【分歧】

本案在审理过程中，对于潘某死亡是否属于意外伤害有两种不同意见：

第一种意见认为，本案中潘某的死亡由于原告不同意解剖尸体，导致无法确定真实死因。对于潘某的死因，由于潘某具有高血压的病史，从客观角度分析，潘某的死因应当是高血压病引起的脑溢血，属于疾病致死，而非意外伤害致死。

第二种意见认为，潘某虽具有高血压的病史，但那是在2009年和2010年所查出来的，在这几年中高血压已经被控制了，有高血压病不一定就会引发脑溢血死亡。潘某是在买菜回家在自家楼道中意外摔倒死亡的，属于保险公司的理赔范围。

【评析】

笔者同意第二种意见。

保险条款中对意外伤害的解释为，意外伤害是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发，综合考虑。本案中，潘某系行走过程中摔倒后死亡是不争事实，这是属外来的、突发的、非本意的的客观事件，但对于是否属于疾病原因，就要分析潘根兰是因疾病导致摔倒死亡还是摔倒后诱发原有疾病导致死亡抑或是摔倒后直接造成伤害导致死亡，对于如此专业复杂的原因分析，一般公民在进行投保时在未得到明确解释说明的情况下是难以完全理解清楚，而本案中代为销售保险产品的代理人证明仅向潘某明确说明了该保险产品简介中的内容，而该简介中关于意外的责任免除中仅对“被保险人因精神疾患导致的意外”作出规定，被保险人潘某不可能对意外伤害的涵义和相关免责条款有更深的了解，所以本案保险合同所附的安贷宝意外伤害保险(B款)条款中关于“意外伤害”的释义和免责条款对潘某没有法律效力。

综上所述，潘某应属意外伤害致死，保险公司应予以理赔。