医保参保人员如何防止“一不小心”成诈骗犯

本文开头部分，先看看云南省医疗保障局近日通报的4起参保人员因违法违规使用医保基金，被追究刑事责任的典型案例。这4起医保参保人员欺诈骗保案件，涉及参保人员隐瞒交通事故、冒名就医、使用虚假材料申报等骗保行为，反应了医保基金使用过程中容易触发的几个高频刑事风险点。

应该说，这4起典型案例的涉案金额其实都不算大，少的7531.80元，多的也就19542.86元，但后果都比较严重，涉案的参保人员均被追究了刑事责任。“一人犯罪，祸害三代”，非常具有典型性和代表性。因为我们身边的某些人，很容易也会因为“无心之失”，而成为类似的犯罪嫌疑人。

【案例一】参保人王某某欺诈骗保案

2024年2月6日，楚雄州南华县医保部门根据线索发现，参保人王某某在发生交通事故受伤后，经交警部门认定存在第三方责任，但在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费19542.86元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，南华县医保局作出以下处理：责令退回医保基金19542.86元，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。

【案例二】参保人邵某某欺诈骗保案

2023年11月28日，大理州祥云县医保部门在日常监管中发现，参保人邵某某在意外受伤住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，向祥云县人民医院提供虚假意外受伤材料，违规申报了城乡居民医疗保障基金7531.80元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，祥云县医保局作出以下处理：责令退回违规报销医疗保障基金7531.80元，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关立案侦查。

【案例三】参保人玛某某欺诈骗保案

2024年5月，德宏州陇川县医保部门根据线索核查发现，玛某某将本人医保卡交由亲属（未参保）冒名使用，让其亲属以玛某某的名义到医院就诊并住院治疗，出院时冒用玛某某身份进行结算，骗取医保基金11238.27元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，陇川县医保局作出如下处理：追回违规医保基金11238.27元；暂停当事人玛某某医保费用结算3个月；将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。

【案例四】参保人马某某欺诈骗保案

2022年9月，红河州屏边县医保部门根据相关部门移送线索发现，参保人马某某与其父亲王某某在家中发生争执，导致其父头部受伤入院治疗，马某某在为王某某办理入院手续时故意隐瞒外伤事实住院，并在《外伤事实承诺书》上签名确认，在办理费用结算时，通过医疗保障基金报销医疗费用13243.27元。

屏边县医保局依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，将马某某涉嫌骗取医保基金的问题移送公安侦查，经公安侦办终结，移送检察院依法进行起诉。2024年6月，屏边县人民法院依法作出判决。

基于以上案例，本文结合最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《指导意见》），为广大参保人员防范骗保刑事风险进行梳理分析并提出相关建议。  

一、准确理解法律红线：哪些行为可能构成医保诈骗罪

根据《刑法》第二百六十六条及《指导意见》第二条规定，医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。其中的医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）、参保人员、医疗保障行政部门及经办机构工作人员等，都可能成为本罪的犯罪主体。

其中，从参保人员角度看，实施下列行为之一，骗取金额达3000元以上（诈骗罪入罪标准），将很可能被认定为诈骗罪，被追究刑事责任：  

1.隐瞒第三方责任，如交通事故中本应由侵权方赔付的医疗费用，仍通过医保报销（如上述案例一中的参保人员王某某）；  

2.虚构就医事实，虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用，伪造意外受伤证明、篡改病历（如上述案例二中的参保人员邵某某）；  

3.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，将医保卡转借他人使用（如上述案例三中的参保人员玛某某）。但这一情形中需注意，参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于犯罪；  

4.虚假申报外伤性质，故意隐瞒自伤或他人故意伤害事实（如上述案例四中的参保人员马某某）；  

5.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

6.重复享受医疗保障待遇，在已经参加某种医保并享受相应待遇的情况下，又通过其他途径或方式再次享受类似医保待遇，不仅违反医保公平原则，还可能导致医疗资源浪费；

7.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

8.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

二、规范就医行为：避免“灰色操作”的六大关键

1.如实陈述受伤原因。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，第三方责任人应承担的医疗费用，不得纳入医保支付。据此，参保人员因交通事故、工伤、他人故意伤害等存在第三方责任的情形受伤而住院治疗或购买医药用品的，需主动、如实告知医疗机构，避免通过签署《外伤事实承诺书》隐瞒真相。  

2.拒绝参与“虚假医疗”链条。实践中，某些医院或药品经营单位，诱导参保人员实施虚开药品、挂床住院等行为。参保人员一定要警惕，若接受“免费住院”“返现购药”等利益诱惑，可能构成医保诈骗犯罪的共犯。  

3.严格管理个人医保凭证。医保卡仅限本人使用，转借亲属或他人冒名就医、购药，即便未因此牟利，仍可能构成诈骗罪或者诈骗罪的共犯，除被追回款项外，还可能面临暂停医保结算的处罚，被追究刑事责任。

4.审慎签署医疗文件。参保人员在住院或购药过程中，需要填写《意外伤害情况说明》《外伤事实承诺书》时，需确保内容真实无误后再签名。否则前述虚假说明或承诺及所签的名字，将成为定罪的关键证据。  

5.及时申报信息变更。若参保人员的就业状态、户籍迁移、待遇资格发生变化，需及时、主动申报，避免因“信息滞后”被认定为骗保。  

6.保留完整就医凭证。参保人员务必妥善保存好医疗票据、诊断证明等各类凭证，防止被他人冒用或篡改。若发现票据异常，或未就诊、购药却产生费用，应立即进行核实并向医保部门举报。  

三、风险应对：遭遇调查时如何自证清白

1.主动配合行政调查。医保部门调查期间，参保人员需及时提供真实病历、费用清单等材料，避免因“拒不配合”被加重处罚，如额外被暂停医保待遇等。  

2.善用申辩权利。对处罚决定有异议时，可依据《行政处罚法》要求听证或提起行政复议，避免直接进入刑事程序。  

3.积极退赃退赔。若参保人员确实存在违规报销的事实，积极主动退还基金可减轻处罚。否则，未退赔者可能面临更高罚金，通常可以是骗取金额的2-5倍。  

四、法律意识升级：从“被动遵守”到“主动合规”

1.关注政策动态。参保人员应定期关注医保局或者人民法院等发布的欺诈骗保典型案例，了解常见的涉嫌犯罪骗保行为以及司法裁判尺度等。参保人员若对医疗费用报销存疑，可拨打12393全国医保服务热线咨询

2.参与普法宣传。 参保人员可以通过“国家医保局”微信公众号、当地地方社保平台等，积极主动学习了解《社会保险法》《刑法》关于医保诈骗的相关规定。  

3.建立家庭合规机制。参保人员应当积极向家庭成员普及医保卡使用规则，避免因“亲情借用”触及法律红线，得不偿失。

4.积极行使监督权利。参保人员若发现涉嫌医保诈骗违法犯罪行为，可通过“国家医保服务平台”APP在线举报违规线索，共同维护大家的医保基金安全。  

结 语

医保基金安全关乎全民福祉。云南省近日公布的上述4起医保诈骗典型案例表明，医保机构和司法机关对骗保行为，已形成“行政查处+刑事追责”的全链条打击模式。参保人员务必要摒弃“贪小便宜”的错误心态和“法不责众”的侥幸心理，深刻认识“骗保即诈骗”的法律性质。唯有将合规意识融入日常就医行为，方能避免因“无知”或“侥幸”付出自由与财产的惨痛代价。