保险公司拒赔案

律师观点分析

【基本案情】

原告云南XX建筑工程有限公司承包G4216华坪至丽江高XX连接线土建工程第X合同段工程后，于2018年3月8日在被告XX保险公司处投保了“XX建筑施工人员团体保险”，约定原告聘用的在前述工程施工现场从事管理和作业的人员为被保险人，意外伤害身故保险金限额为50万元，保险期间为2018年3月9日0时起至2019年1月20日24时止。原告按约定向被告交纳了保险费XX元。

2018年12月2日，原告聘用的施工人员陈XX在涉案工程工地特大桥墩柱上施工作业时，从墩柱作业平台掉落，经抢救无效于当日死亡。原告通过电话及时向被告报告保险事故。原告经与陈XX家属协商，已支付赔偿款100余万元，陈XX家属同意由原告向被告申请给付保险金。此后原告申请被告按约定理赔意外伤害身故保险金50万元，被告以原告未能提供安监局事故证明为由未予理赔。原告委托我代理其起诉被告保险公司。

【争议焦点】

本案争议焦点是陈XX的死亡是否属于保险事故，原告未提供安监局事故证明是否可以作为被告拒绝理赔的理由。

【律师观点】

经过听取原告对案件事实的陈述，以及审查原、被告提供的证据材料，我认为本案被告拒绝理赔的理由不成立，理由主要有两点：

第一，原告与陈XX存在合法劳动关系，陈XX属于被保险人；事故时间在保险期限内；事故地点位于涉案工程的工地，属于保险范围内发生的保险事故；事故原因是陈XX在施工过程中坠亡，属于保险单及保险合同条款所述的保险事故。对前述事实，原告已经提供了充分证据予以证明。

第二，被告拒绝理赔的理由，是原告未能提供安监局出具的事故证明。但分析被告提供的保险合同格式条款，若原告未能按约定的理赔资料提供，且因此导致被告无法确认保险事故真实性的，被告才可以拒绝理赔，而并不是说只要缺一项材料就绝对不予理赔。此外，从目的解释的角度出发，被告之所以要求原告提供安监局事故证明，目的是为了确认保险事故的真实性，而原告已提供公安机关出具的处警记录表，证明陈XX确实是在保险期限内、涉案工程工地上因意外事故死亡，也就是说保险事故的真实性已经得到确认。因此，被告拒绝理赔没有事实和法律依据，有违诚实信用原则，应当按约定向原告支付保险金50万元。

【法院裁判】

昆明市西山区人民法院经审理，采纳我的代理意见，判决被告向原告支付保险金50万元。

【律师建议】

原告作为投保人，其投保的目的是发生保险事故时能及时得到保险公司的赔偿。但保险公司往往利用其优势地位，设置各种障碍拖延理赔甚至拒赔。保险合同往往是格式合同，其中有的条款约定明显是对投保人极为不利的。对此，投保人应当积极维权，由于保险合同纠纷较为专业，投保人可委托律师代理诉讼，维护自身合法权益。