人身保险合同纠纷

律师观点分析

原告: 任某红，男，1985年1月23日出生，汉族，住西安市长安区

公民身份号码:x。

委托代理人:李琴琴、周扬 ( 实习 )，系陕西言善律师事务所律师。

被告:中国某人寿保险股份有限公司，住所地: 上海市黄埔区中山南路1号。

法定代表人:潘某红，系公司董事长

委托代理人:付某迪、孙某建，系该公司陕西分公司员工原告任某红与被告中国某人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序独任审理公开开庭进行了审理。原告任某红的委托代理人李琴琴、周扬被告中国某人寿保险股份有限公司的委托代理人付某迪、孙某建均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本院经审理查明以下事实: 2021年12月1日原告任某红作为投保人在被告处投保 “金典人生重大疾病保险”“附加被保险人豁免2021特定疾病保险”“附加多次给付2021重大疾病保险”合同生效日为2021年12月2日，保险期间自2021年12月2日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为100000元。金典人生重大疾病保险条款约定: 2.3重大疾病保险金，若被保险人因遭受意外伤害或在本合同生效或者最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病 ( 无论一种或者多种)，我们按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。11.1.1恶性肿瘤重度。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其他部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。2021年12月2日投保人任春红缴纳第1期保费5083.27元。2022年6月20日原告入住西安交通大学医学院第一附属医院，出院主要诊断为右肺下叶恶性肿瘤腺癌。2022年6月30日原告向被告申请保险理赔，被告表示其于2022年8月16日向原告邮寄了《理赔决定通知书》，但被告表示未收到理赔决定通知书，仅收到被告向原告退还的保险费用5083.27元。庭审中，原告表示投保单中的“否”均由业务员刘某民所写，被告表示根据原告理赔时的授权自行前往医院调取了原告在投保前及观察期的CT报告单，根据报告单显示原告未履行如实告知义务。

以上事实有:保险合同、庭审笔录等证据在卷佐证，予以认定。

本院认为，原告任某红在被告处投保金典人生重大疾病保险，该人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，予以确认。本案争议焦点有:任某红是否履行如实告知义务;被告解除保险合同的行为是否合法有效，被告是否应当承担给付保险金的责任。

关于原告是否如实告知问题，对此，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，双方对询问的范围和内容有争议，对此，被告作为保险人未能举证对健康告知事项均逐一询问原告，亦未能举证原告所诊断的病情足以影响合同的订立及履行。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定,如被告认为投保人患有询问事项中的各项疾病可能使保险公司免除保险责任,则其应在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对相关内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,但现有证据显示被告在该方面有所欠缺。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条规定: 保险人未行使合同解除权，直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。根据该规定，被告拒绝赔偿必须以行使合同解除权为前提，根据庭审被告陈述，其于2022年8月16日向被告邮寄了《理赔决定书》，但现有证据无法反映出该邮件内容为理赔决定书，亦无法反映出该理赔决定书内容，故被告在解除合同的法律程序上存在瑕疵。综上，被告以原告未履行如实告知义务拒赔的理由不成立，其应履行保险赔付责任，故原告要求被告按照合同约定给付重大疾病保险金100000元的诉请，予以支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十三条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条之规定,判决如下:

被告中国某人寿保险股份有限公司于本判决生效后十五日内支付原告任某红重大疾病保险金100000元。

如未按照本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。