国庆第二天，笔者依然加了班并接待了一位当事人。其中聊到一个关涉医疗纠纷维权的重要话题。如果医患双方对病历真实性产生争议，不仅无法完成司法鉴定，连医学会进行医疗事故技术鉴定也不会被受理。很多朋友都有这样的困惑，明明病历记载跟事实不符，有的甚至还有录音、视频等证据，为什么不能否认对应部分病历的真实性呢？
在文章：路评：医疗纠纷诉讼维权的制胜密码：一个程序、两种核心及三重逻辑中，笔者聊过医疗纠纷维权的核心是司法鉴定程序，广义上也可以囊括医学会医学会鉴定及医疗事故技术鉴定，但无论哪种鉴定，均会有鉴定前的鉴材对比及发表意见的阶段，只有双方认可病历的真实性，才能进行下一步程序。在医学会阶段，甚至只审查病历及片子，对相关的录音及视频等证据材料根本不予接收，如此就产生了司法实践中的一种悖论：为了完成鉴定程序，要认可病历是真的，即使确实有很多假的地方。
如此，很多朋友会说，我就不认病历真实性。我可以通过电子病历数据真实性和完整性司法鉴定来举证说明病历不真实。在医院协会各种专家共识的发布下，有不少数据鉴定机构即使受理案件也不会给予明确病历伪造、篡改结论，况且还有很多鉴定机构迫于医疗机构的影响力而不受理案件，如此电子病历数据真实性和完整性鉴定越来越背离鉴定项目所设立的初衷！详见笔者文章：路评：医疗纠纷案件中电子病历真实性和完整性认定的审查和确认规则、路评：医疗纠纷案件中的病历瑕疵、病历伪造篡改与电子病历真实性鉴定相关问题、路评：对电子病历伪造、篡改认定标准的再认识、再讨论、路评：医疗机构电子病历数据真实性及存在性鉴定的七大核心要素等。
也有不少朋友提出，假如手里有录音、视频等证据可以证明病历不真实，比如没有查房却确有查房记录、没有护理巡查却有护理巡查记录、没有会诊却有会诊记录等等。也有不少朋友在一审程序中在没有司法鉴定结论的前提下，试图用自己的认识和理解来论述医疗机构存在伪造、篡改病历的情况，但往往没有得到支持。也有不少朋友是要求进行司法鉴定的同时又否认病历真实性，从而导致没有鉴定机构能够受理的情况，最终也陷入了原告举证不能的囧地。其实围绕医疗纠纷维权，法院通常的观点是要有司法鉴定意见，当然也不排除个案的差异，至于启动何种鉴定，则要因案而异。关于伪造、篡改病历的认识和认定也不简单等同于修改、涂改等，详情可见笔者文章：路评：医疗纠纷案件中伪造、篡改病历的基本认定思路、案说：论医疗纠纷案件中医疗机构病历伪造、篡改的初始判断方向、关于伪造篡改病历的司法认定等等。
笔者以一则案件中经过司法鉴定认定的病历书写问题为例，向大家具体说明：
（一）相关尸体解剖告知书告知存在错误，本案患者吴某已经发生院内死亡而后需要履行尸检告知义务，相关告知书签字为患者吴某，令人细思极恐，患方未履行尸检皆因院方未履行尸检告知义务；
（二）院方对心脏检查滞后且对患者心肌损伤标志物及心电图异常未予以足够重视，根据患者9月9日12:40完成的首次病程记录，诊疗计划中详细记载完善心电图等。根据病历内容，患者在9月10日才报告患者心电图存在ST段改变，ST段抬高，下壁导联Q波等，9月10日9:11分报告的心肌酶谱：肌酸激酶高出三倍、肌酸激酶同工酶也高于正常指标，9:06分报告的患者肌钙蛋白I也高出近50倍。根据会诊记录单，院方发出会诊时间为9时28分而会诊时间为9月10日19时25分27秒，手术记录反映的手术时间为9月10日—16:50-21:05分。也就是院方完成心内科会诊的时间为患者手术过程中。院方并未在术前对患者存在心肌梗死问题予以足够重视，相关术前讨论及术前小结中也并未进行针对性的讨论和相应的防范措施，术后也未及时进一步复查心电图及相关心肌酶谱等，院方对患者术前存在心肌梗死问题未予重视就径行进行手术，违反手术禁忌症也反映出院方基本医疗注意义务的缺失；
（三）根据抢救记录，患者9月10日22:15分突发意识不清后进行抢救，根据护理记录单内容，患者所有记录意识状态均为清醒。院方前后记录存在矛盾，患者实际发生意识不清及需要抢救的时间连院方也不清楚，也不能认为院方及时履行了抢救义务；
（四）病历内容中宣布患者死亡的依据直线心电图报告为9月11日2:53分06秒出具，而根据死亡病历讨论等记载，患者死亡时间为9月10日23时10分37秒，院方出具的死亡后近4个小时的直线心电图也不能证明当时患者已经具备宣布临床死亡的条件，院方并未充分履行抢救义务；
（五）本次介入手术时间从16:50分至21:05分，时间过长。且心内会诊时间为19时25分27秒，反映院方术前评估和讨论不完善，也增加了患者心脏问题的发生率；
（六）根据长期医嘱单，患者9月9日——9月10日21:29为二级护理，9月10日21:34-9月10日23:25分为一级护理，检查护理记录，未见院方执行二级护理2小时巡查一次的制度要求，院方执行护理巡查制度有误，也反映院方护理义务的缺失；
（七）院方住院病人风险评估表记录错误，其记载患者有心脑血管疾病，而住院时间为9月9日10时13分，根据入院病历体格检查等，未见院方记载任何相关心脏问题；
（八）院方对患者的双下肢CTA诊断不仔细，仅有不同程度狭窄 局部闭塞描述，也未见手术记录记载相关罪犯血管的堵塞和闭塞情况，也反映了院方术前对患者下肢动脉血管情况的评估不加问题；
（九）根据抢救记录及RRT小组抢救记录，患者22:15分突发意识不清，22:35分才呼叫RRT，三分钟后RRT到达，中间间隔20分钟后才启动RRT抢救，RRT响应及处置有误。
可见，病历书写问题同时也可以反映出十分具体医疗过错问题。特别是前后记载矛盾问题乃至是存在严重时间逻辑问题。病历书写准确、及时是医疗基本义务，同时也是医务人员保护自身的重要武器。
最后，笔者想提供一种能够完成鉴定但又留有空间的表述方法：不下结论但陈述其事。如想完成医疗过错司法鉴定，先不提病历不真实结论，待听证会阶段结合其他证据论述相关违反核心医疗制度行为，间接否认了病历真实性问题。
